Tri-Level, czyli jak skutecznie obniżyć ciśnienie terapii BiPAP

Jeżeli uważnie czytacie mojego bloga, to doskonale już wiecie, że terapia PAP bezdechu sennego podwyższonym ciśnieniem w drogach oddechowych jest najczęściej stałociśnieniowa (CPAP) lub typu Bi-Level (BiPAP), czyli pozwalająca na ustawienie ciśnienia w fazie wdechu (IPAP) oraz niezależnie dla fazy wydechu (EPAP). Niewielu z was pewnie jednak słyszało, że istnieje także terapia Tri-Level operująca na 3 różnych poziomach ciśnień.
Zanim wyjaśnię istotę terapii Tri-Level konieczne jest najpierw poświęcenie- tytułem wstępu- nieco miejsca terapii stałociśnieniowej i Bi-Level. Najczęstszą odmianą bezdechu sennego jest OBS, czyli obturacyjny bezdech senny. Najprościej rzecz ujmując mamy z nim do czynienia w momencie gdy tkanki górnych dróg zapadają się zaburzając w sposób fizyczny prawidłowy przepływ powietrza w czasie oddechu. W celu leczenia OBS rozszerzamy drogi oddechowe podnosząc ciśnienie powietrza, którym pacjent oddycha.

Jak się okazuje najbardziej krytycznym momentem dla utrzymania drożności dróg oddechowych jest faza wydechu. Wynika to z tego, że drogi oddechowe są wtedy pozbawione większości powietrza i skurczone,  przez co mają tendencję do zapadania się. Dlatego w terapii OBS kluczowe jest utrzymanie odpowiedniego ciśnienia wydechowego (EPAP). Wraz ze wzrostem tego ciśnienia pojawiają się jednak pewne problemy. Zwiększone ciśnienie ułatwia pacjentowi wdech ale wraz z jego wzrostem coraz więcej siły trzeba włożyć w fazę wydechu. Powyżej 12-15 cm H20 dla wielu osób komfort terapii CPAP jest już zdecydowanie zbyt niski. Dodatkowo takie duże ciśnienia mogą zaburzyć wentylacje pacjenta, ograniczając retencję CO2 z płuc.

W takim przypadku najczęsciej sięgamy po terapię typu Bi-Level. Charakteryzuje się ona tym, że obok ciśnienia wydechowego (EPAP), możemy niezależnie ustawić też ciśnienie dla fazy wdechu (IPAP). Kluczowa jest tutaj jednak tak na prawdę różnica ciśnień IPAP-EPAP, czyli Pressure Support (PS lub  PDIFF). Pozwala ona m.in. poprawić wentylacje pacjenta zwiększając objętość oddechową i ułatwiając usuwanie dwutlenku węgla z płuc. Pomimo tego, że utrzymujemy pozytywne ciśnienie w płucach przez cały czas, to czasowe obniżanie go dla fazy wydechu w sposób znaczący poprawia komfort terapii. Terapia Bi-Level lepiej sprawdza się taże przy spłyceniach oddechu i niektórych zaburzeniach typu mieszanego.

Terapia Bi-Level często reklamowana jest jako metoda na obniżenia ciśnienia terapeutycznego. Szczerze mówiąc według mnie to lekko naciągana teoria, ponieważ potrzeby w zakresie zwalczania obturacji pozostają identyczne. Średnie ciśnienie nie powinno się zmienić w znacznym stopniu, zwiększy się tylko jego różnica. Obniżymy EPAP ale kosztem zwiększenia IPAP'u. Pisałem już o tym w jednym z poprzednich artykułów. Koniec końców maksymalne ciśnienia na jakie narażamy się na BiPAP'ie zazwyczaj będą wyższe, niż w trakcie terapii CPAP.

Wysokie ciśnienie terapeutyczne może dać się niektórym osobom we znaki. Część pacjentów ma problemy z jego tolerancją. Większości da się we znaki maska, która będzie miała tendencję do większych wycieków i głośniejszej pracy. Przy wysokich ciśnieniach/PS można zauważyć, jak cała maska "pulsuje" z oddechem pacjenta. Niewiele się o tym mówi ale wyższe ciśnienie to także większy ucisk na serce poprzez mocniej rozszerzoną klatkę piersiową.

Problem został zauważony przez firmę Weinmann (dzisiejszy Löwenstein Medical), która opracowała nową odmianę terapii Bi-Level, nazwaną Tri-Level. Jak można się domyśleć po samej nazwie wprowadziła ona do terapii obok EPAP i EPAP jeszcze trzeci poziom ciśnienia.

Postaram się to wyjaśnić możliwie najprostszym językiem. Uznano, że skoro najwyższe prawdopodobieństwo zapadnięcia się dróg oddechowych występuje w ostatniej fazie wydechu, to można by zacząć wydech na niższej wartości, a następnie pod koniec wydechu dopiero nieznacznie podnieść ciśnienie do niezbędnego ciśnienia. EPAP w klasycznej terapii Bi-Leveljest tutaj odpowiednikiem EEPAP czyli ciśnieniem wydechowym w ostatniej fazie. Samo ciśnienie wydechowe EPAP zostaje na początku wydechu obniżone i tym samym obniża sie także ciśnienie wdechowe IPAP (PS pozostaje takie samo). Popatrzcie na wykres powyżej jeżeli mój opis jest zbyt trudny do zrozumienia.

Celem tych wszystkich zabiegów jest odciążenie oddechowe pacjenta, czyli mówiąc wprost obniżenie ciśnień przy zachowaniu takiej samej efektywności terapii. Producent się chwali, że średnie ciśnienie można w ten sposób obniżyć o 2,5 cm H2O, więc na prawdę sporo.

Obniżając ciśnienie średnie/IPAP możliwe jest zmniejszenie objętości oddechowej pacjenta.

Dzięki temu, że pozostawiamy identyczne wsparcie wentylacyjne (PS), obniżamy średnie ciśnienie i skutecznie zwalczamy obturacje terapia Tri-Level w założeniu powinna zapewniać wyższy komfort, większy tzw. "compliance" (zgodność), mniejszą liczbę wycieków i w skutek tego wszystkiego lepszy sen pacjenta.

Czy są wady? Nie zawsze obniżenie objętości oddechowej pacjenta jest wskazane. Tr-Level zaburza też nieco naturalną krzywą oddechową, co może być przyczyną obniżonego komfortu u niektórych pacjentów. Pamiętajmy jednak, że jest to funkcja dodatkowa, którą zawsze można po prostu wyłączyć.

Miałem okazje przetestować Tri-Level w trakcie testów aparatu Prisma Lab. Niewiele wtedy jeszcze wiedziałem o tym algorytmie, moją uwagę wtedy po prostu zwróciła uwagę dodatkowa funkcja z menu, z którą nie spotkałem się nigdy wcześniej. Nie byłbym sobą gdybym jej oczywiście nie przetestował. Uczciwie muszę powiedzieć, że chociaż zauważyłem obniżenie ciśnienia, bez negatywnego skutku terapii, to funkcja nie była dla mnie komfortowa. Troszkę mi przeszkadzało podnoszenie ciśnienia przy końcu wydechu. Może to wynikać z tego, że dobrze toleruje wyższe ciśnienia i dałem sobie zbyt mało czasu na testy. Obiecałem sobie, że jeszcze kiedyś wrócę do terapii Tri-Level i przetestuję ją w dłuższym okresie.
W każdym bądź razie jeżeli stosujecie terapię typu Bi-PAP i nie najlepiej znosicie wysokie ciśnienia, to Tri-Level może być dla was doskonałym wynalazkiem. Zdecydowanie warto wiedzieć, że coś takiego istnieje. Tri-Level znajdziecie w maszynach serii Prisma firmy Löwenstein. Recenzję Prismy znajdziecie na naszym blogu.