BiPAP Auto według Philipsa - test DreamStation Auto BiPAP

Jestem wielkim fanem urządzeń typu auto BiPAP. Mają wiele zalet wynikających z możliwości bardziej precyzyjnego ustawiania większego zakresu ciśnień, a ich jedyną wadą jest tak na prawdę w mojej ocenie wyższa cena zakupu. W ostatnich tygodniach miałem okazję testować aparat Dreamstation Auto BiPAP od Philips.
Zgodnie z zaleceniami producenta Auto BiPAP skierowany jest głównie do osób leczących się na obturacyjny bezdech senny jako bardziej komfortowa alternatywa dla terapii CPAP. Stosowany jest także w zespole nakładania (połączenie POChP i hipowentylacji otyłych), ponieważ umożliwia zastosowanie wyższych zakresów ciśnień.

W przypadku OBS zalecenia do terapii BiPAP obejmują według Philips'a 3 przypadki:

• pacjent nie jest w stanie zasnąć na urządzeniu typu CPAP
• pacjent nie toleruje terapii typu CPAP
• ciśnienie w trakcie miareczkowania osiągnęło 13 cm H20 lub więcej (obniżono powszechnie stosowany zakres o 2 cm H20, co jest w mojej ocenie słuszne)

W teorii przedstawionej przez Philipsa BiPAP powinien pozwolić obniżyć ciśnienie terapii

Porównanie różnych typów terapii PAP lepiej widać na innym schemacie:

Od lewej mamy tu porównanie stałociśnieniowej terapii BiPAP, CPAP, automatyczną terapię CPAP i automatyczną terapię CPAP z włączoną ulgą wydechową A-Flex.

Generalną zasadą jest to, że ciśnienie wydechowe (EPAP) niezbędne jest aby zwalczyć obturacje objawiające się chrapaniem i bezdechami obturacyjnymi. Ciśnienie wdechowe (IPAP) pomaga zwalczać spłycenia oddechu i ograniczenia przepływu. Terapia BiPAP w teorii pozwala więc obniżyć EPAP, ponieważ w terapii CPAP musimy stosować wyższe ciśnienie ze względu potrzebę zwalczania innych od obturacji zaburzeń oddychania.

A jak to się ma do praktyki. Przeprowadziłem test na sobie i oto są wyniki z kolejnych nocy na CPAP i BiPAP (oba urządzenia z rodziny Dreamstation, warunki testu identyczne, ciśnienia 5-20 cm H20)

W moim przypadku terapia BiPAP  po prostu zwiększa deltę pomiędzy IPAP a EPAP ale średnia pozostaje na podobnym poziomie. Skuteczność obu rodzajów terapii jest podobna. Komfort terapii wyraźnie lepszy na BiPAP.

Przyjrzyjmy się bliżej jak działa algorytm w Auto BiPAP

Algorytm działa w 3 etapach:

ETAP I - Pro-analiza

Automat analizuje krzywą przepływu, wykrywa zdarzenia takie jak  chrapanie. RERA, spłycenie czy bezdech. Analizuje także wzorzec oddechowy wykrywając oddech Cheyen- Stokes'a. Aby rozróżnić bezdechy typu centralnego od obturacyjnych realizuje pro-aktywne testy poprzez wprowadzenie do przepływu niewielkich pulsacji powietrza, które pomagają wykryć to czy drogi oddechowe są zamknięte czy otwarte (sprawdzana jest w ten sposób objętość oddechowa).

EAP II- Reakcja

Wiedząc już z jakiego typu zaburzeniami mamy do czynienia, możemy podjąć stosowną reakcję:
Dla bezdechów obturacyjnych i chrapania- podnosimy EPAP
Dla spłyceń i ograniczeń przepływu- podnosimy IPAP
Dla bezdechów typu centralnego i przy oddechu Cheyen-Stokes'a nie robimy nic

ETAP III- Kontrola

Algorytm działa na poziomie reakcji pojedyncze zdarzenie ale też ustala "linię bazową" niezależnie dla IPAP i EPAP- pozwala ona zapobiegać wystąpieniu kolejnych zaburzeń. Na tym etapie kontrola obejmuje zaburzenia typu centralnego - gdy aparat je wykryje linia bazowa zostanie stopniowo obniżona aby ograniczyć występowanie zaburzeń tego typu.

Jak to działa w praktyce?

 W przeprowadzonych ostatnio testach aparatów pod kontrolą aparatury polisomnograficznej Dreamstation zarówno w algorytmie Auto CPAP jak i Auto BiPAP uplasowały się w ścisłej czołówce  pod względem skuteczności działania. Moje zaufanie budzi fakt, że urządzenie zapisuje wszystkie sklasyfikowane zdarzenia oddechowe na karcie pamięci i pod tym względem nie ma sobie równych na rynku. Jedynym typem zaburzenia jakiego nie rozpoznaje są spłycenia centralne ale bez pasów oddechowych jest to z zasadzie niemożliwe.

A jak wygląda sam aparat?

Napisałem dużo o algorytmie ale póki co niewiele o samym aparacie. Przyczyna tego jest taka, że BiPAP poza drobnymi zmianami w algorytmie zasadniczo nie różni się od CPAP. Philips nie zdecydował się nawet na zmianę koloru obudowy. Nawet tabliczka znamionowa jest identyczna dla całej rodziny urządzeń i aby je rozpoznać należy podłączyć je do zasilania. Różnice zobaczymy dopiero na ekranie startowym i w menu klinicznym w której pojawia się opcja ustawienia 4 parametrów:

• minimalne ciśnienie EPAP
• maksymalne ciśnienie IPAP
• minimalna różnica PS
• maksymalna różnica PS

Co ciekawe w Auto BiPAP zrezygnowano z opcji Opti-Start i EZ-Start. Nie wiem czy wynika to z tego, że inżynierowie mieli problem z implementacją tych funkcji na 2 poziomach ciśnień, czy po prostu uznano, że w terapii BiPAP lepiej oddać większą kontrolę w ręce lekarzy i nie ma też sensu zakładać okresu aklimatyzacji do maszyny mając na uwadze większy komfort. Pewnie wszystkiego po trochu.

A jak wypada porównanie Dreamstation BiPAP Auto do ResMed VAUTO AirCurve?

Początkowo miałem pomysł aby zrobić "pojedynek" obu urządzeń. Zdecydowałem się jednak z tego wycofać, ponieważ urządzenia dość znacząco różnią się w podejściu do tematu regulacji PS. ResMed postawił na wartość stałą. Jest to zgodne z tym co zalecają lekarze przy ustawianiu wentylacji. Ma to o tyle sens, że wartością PS możemy wpływać na efektywność usuwania dwutlenku węgla z płuc. Hipokapnia, czyli obniżenie ciśnienia parcjalnego CO2 we krwi, prowadzi zazwyczaj do występowania zaburzeń oddechu typu centralnego. Hiperkapnia jest równie szkodliwa prowadząc do zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej i wpływając na obniżenie saturacji. 

Problemy z usuwaniem CO2 z płuc są w mojej ocenie jednym z głównych problemów z terapią CPAP na wysokich ciśnieniach, a w szczególności z problemami z jej tolerancją. Z tego względu zdążyłem się już przywiązać do myśli, że PS jest wartością stałą i pomaga ona utrzymać prawidłowe parametry wentylacji.  Philips ma zupełnie inne podejście. Oni twierdzą, że terapia CPAP i BiPAP w żaden sposób nie powinna wpływać na wentylacje i ten aspekt jest zupełnie pomijany. Sterowanie parametrem PS pozwala na stosowanie niższych ciśnień, bo potrzeba podniesienia IPAP nie wymaga podniesienia także EPAP. 

Mówienie o tym, że terapia PAP nie wpływa na wentylacje jest w mojej ocenie błędem. Oczywiście celem tej terapii nie jest i nie powinna być wentylacja mechaniczna ale nie zmienia to oczywistego faktu, że dostarczając do płuc ciśnienie pod podwyższonym ciśnieniem nie wolno nam tego aspektu pomijać. Zazwyczaj wystarczy śledzenie saturacji ale gdy coś się dzieje niezbędne jest zejście na poziom objętości minutowej, częstotliwości oddechu czy chociażby ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (kłopotliwy parametr ze względu na skomplikowany sposób pomiaru). 

To wszystko nie zmienia faktu, że Philips po prostu daje nam więcej. Możliwość niezależnego sterowania IPAP i EPAP może być bardzo pomocna. Philips może dzięki  temu obniżyć średnie ciśnienie terapeutyczne. Terapi może być przyjemniejsza dla pacjenta ale też bardziej efektywna. W końcu przecież nic nie stoi na przeszkodzie aby ustalić wartość PS również na stałym poziomie.

VAUTO reguluje tylko EPAP, a IPAP jest wypadkową EPAP i stałego PS. W moim przypadku komfort jak i terapia obiema maszynami była porównywalne. Na plus dla Dreamstation było niższe o 2 cm H20 średnie ciśnienie. Dla mnie to nie robi to różnicy ale będą osoby, dla których to może być sporo. VAUTO broni się przede wszystkim niższą ceną.