Houston, mamy wyciek! - skąd się biorą wycieki powietrza w maskach CPAP i jak z nimi walczyć

Wyciek (leak) to powietrze, które ucieka podczas terapii CPAP, z pominięciem naszych dróg oddechowych.

Istnieją dwa rodzaje wycieku:

- intencjonalny, czyli zaplanowany przez producenta

- nieplanowany, czyli wynikający z czynników niepożądanych np. obluzowania maski

Całkowity wyciek z jakim musi uporać się nasze urządzenie to suma wycieku intencjonalnego i nieplanowanego. 

Wyciek intencjonalny jest niezbędny w każdej masce CPAP, chociaż może się znacznie różnić pomiędzy różnymi modelami. Pewnie zwróciliście uwagę na to, że każda z nich ma różnego rodzaju dziurki, przez które powietrze może uciekać. Otwory te są potrzebne z dwóch powodów. Głównym jest konieczność wydmuchiwana dwutlenku węgla gromadzącego się w masce po wydechu. Drugim są kwestie bezpieczeństwa związane z możliwością zatrzymania przepływu powietrza z maszyny np. na wskutek awarii. Dzięki tym otworom w masce można oddychać nawet po wyłączeniu CPAP'u (chociaż nie koniecznie będzie to oczywiście komfortowe). 

Wyciek intencjonalny różni się w zależności od modelu maski i od aktualnego ciśnienia. Z tym rodzajem wycieków nasze urządzenia doskonale sobie radzą, dzięki temu. że są one stabilne i przewidywalne. Właśnie z tego powodu należy w ustawieniach urządzenia zawsze ustawić prawidłowy typ maski jaki posiadamy.

Niestety poza wyciekiem intencjonalnym mamy także często do czynienia z wyciekiem nieplanowanym. Jego powodów może być kilka. Najczęściej wynika on z złego dopasowania, lub obluzowania maski w trakcie snu. W przypadku masek nosowych pojawiają się czasami także wycieki związane z otwartymi ustami. Ostatnią przyczyną wycieków są po prostu uszkodzenia masek lub rury.

Nasze urządzenia pozwalają na monitorowanie ilości wyciekającego powietrza. W ustawieniach aparatu możemy odczytać wartość podaną w litrach na minutę lub w postaci obrazowych ikonek informujących nas o postępach terapii. Skąd urządzenie wie ile powietrza "uciekło bokiem"? Popularne  maszyny opierają się na pomiarze przepływu (gdy ten zwiększa się co najmniej x2 jest to interpretowane jako wyciek). W bardziej zaawansowanych modelach wartość ta kalkulowana jest poprzez różnicę w ilości powietrza potrzebnego w czasie wdechu i wydechu, z uwzględnieniem wycieku intencjonalnego. 

Dlaczego to wszystko jest takie ważne? Do prawidłowego działania urządzeń CPAP konieczne jest bardzo precyzyjne mierzenie parametrów naszego oddechu. Dwoma głównymi parametrami monitorowania są bardzo delikatne zmiany ciśnienia oraz zmiany przepływu. Nie trudno sobie wyobrazić, że pomiar ten robi się skrajnie trudny albo wręcz niemożlie w momencie gdy w sposób niekontrolowany powietrze zaczyna uciekać "bokiem". Przy dużym wycieku problem jest już nie tylko w pomiarze parametrów oddechu ale także w ograniczonej wydajności sprężarki. 

Wyciek intencjonalny w zależności od maski i ciśnienia może wynosić od niecałych 20 do ponad 50l/minutę. Przyjęło się uważać, że maksymalny możliwy do kompensacji wyciek nieplanowany to 24 l/minutę, chociaż z moich doświadczeń już przy 10l/min. możemy zacząć odczuwać negatywne skutki w działaniu algorytmu nawet w tych najlepszych aparatach.

Skąd wiadomo, że mamy problem z wyciekiem?

Oczywiście najbardziej oczywiste jest sprawdzenie raportu z urządzenia, w którym powinniśmy znaleźć stosowny raport. Objawem wycieków może być także suchość nosa, gardła lub podrażnienia oczu. Zaniepokoić powinny nam też wzrosty stosowanego ciśnienia w aparatach typu APAP. W końcu zaniepokoić nas powinny objawy hipoksji pomimo pozornie dobrego wskaźnika AHI. Może to być np. zmęczenie, nadmierne pocenie się w nocy, duszność po przebudzeniu.

Jak sobie radzić z wyciekami?

W pierwszej kolejności należy zweryfikować czy maska jest dobrze dobrana i dobrze dopasowana do twarzy. Zdarza się, że wyciek jest efektem złego rozmiaru maski, nie każdy typ maski też jest dobry dla niektórych osób. Warto wziąć także poprawkę na to, że nie wszystkie maski dobrze znoszą wyższe ciśnienia. Samo dopasowanie maski również sprawia wielu osobom trudność. Warto pamiętać, że nie sprawdza się zasada, że mocniejsze dociągnięcie pasków ograniczy przecieki.

Część osób ma problemy z wyciekami powietrza przez otwarte usta w maskach nosowych. W takim przypadku może pomóc zastosowanie paska podtrzymującego brodę lub w ostateczności zamiana maski na ustno-nosową. 

Niewiele osób wie, że często za wycieki odpowiedzialne jest także złe ustawienie nawilżacza. Podrażnienie tkanki nabłonkowej w nosie, podświadomie zmusza nas do oddychania przez usta. Warto więc także zweryfikować ten element.

Zwrócić chciałbym jeszcze uwagę na to, że maski są projektowane na używanie ich przez maksymalnie 6 miesięcy i po tym czasie powinny zostać wymienione. Jak wiemy zakup takiej maski nie jest tani, a przy odpowiednim traktowaniu sprzętu może ona jeszcze wyglądać całkiem dobrze… ale z moich doświadczeń po tym czasie najczęściej pojawiają się już odkształcenia silikonów i maski mają tendencje do nadmiernych wycieków. Jak dzieje się coś niepokojącego warto się bliżej przyjrzeć masce.

A jak sobie radzą z wyciekami nasze maszyny?

Jak już wiemy aparaty CPAP potrafią dość precyzyjnie mierzyć poziom wycieku. Nieco bardziej skomplikowane jest jednak to co z następnie tą informacją potrafią zrobić… 

Zazwyczaj nie jest problemem sama wydajność urządzenia. Dla przykładu Resmed AirSense possiada turbinę o wydajności 220l/min. Zakładamy, że człowiek potrzebuje 50 - 60 l/min, do tego dochodzi przeciek intencjonalny w masce i do kompensacji zostaje 100 - 120l/ min przy normie przecieku niezamierzonego do 24 l/min. Jest więc spory zapas. 

Producenci bardzo niechętnie dzielą się informacjami o tym jak działają algorytmy kompensujące wycieki w ich maszynach. Informacje o kompensacji wycieku często pojawiają się tylko w materiałach marketingowych, a temat jest pomijany w dokumentacji klinicznej/technicznej. Dlatego możemy zakładać, że jedyne co tak na prawdę się dzieje w trakcie kompensacji, to próba utrzymania zadanego ciśnienia ze strony maszyny. Wyciek może blokować działanie EPR (ulgi wydechowej) utrzymując jedynie IPAP oraz przede wszystkim może zaburzać pomiar kolejnych epizodów bezdechu fałszując wyniki i pogarszając rzeczywiste efekty terapii.

Czy da się to zrobić lepiej?

Jak się okazuje jest to możliwe ale w praktyce dostępne tylko w bardziej skomplikowanych (i niestety też droższych) urządzeniach typu BiPAP. Odnoszę przy tym wrażenie, że firmy wcale niechętnie się tym chwalą, aby nie podważać zaufania konsumentów do dużo popularniejszych urządzeń typu APAP.

Inna sprawa, że w przypadku BiPAP'ów ta kompensacja robi się dużo bardziej krytyczna, ponieważ to wymagane jest sterowanie ciśnieniami EPAP/IPAP w kolejnych cyklach oddechowych. Nie wystarczy już tylko "dmuchać" zadanym ciśnieniem w sposób ciągły.

W przypadku firmy ResMed algorytmem kompensacji wycieków stosowanym w urządzeniach AirCurve 10 jest Vsync. Algorytm ten w dużym skrócie niweluje wycieki poprzez podniesienie zmianę ciśnienia bazowego, przy zachowaniu pełnej synchronizacji urządzenia z oddechem pacjenta. Vsync nieustannie porównuje też przepływ dla wdechu i wydechu, na bierząco kompensując wycieki.  

System ten wpływa znacząco na efektywność ale też komfort terapii. Po 2-3 oddechach z wykrytym bezdechem maszyna powinna wrócić do zadanego ciśnienia EPAP i zsynchronizować się z oddechem pacjenta. Wyciek w AirCurve nadal jest zjawiskiem niepożądanym ale jego skutki są eliminowane w bardzo efektywny sposób.

Chciałbym zwrócić waszą uwagę na to, że wycieki warto na bieżąco monitorować i starać się minimalizować ze wszelkich sił. Pomoże to nie tylko zwiększyć komfort terapii ale i efektywność procesu leczenia. Nie ignorujmy tego! Przy okazji polecam zaraz sprawdzić czy w ustawieniu naszego aparatu mamy na pewno wprowadzony dobry typ maski. Wiele osób o tym zapomina.