Najczęstsze błędy lekarzy przy ustawianiu aparatów CPAP - na co zwrócić uwagę?
1. Błędy w konfiguracji urządzenia
Nadmierna ufność w algorytm auto CPAP
Jednym z najczęstszych błędów jest zbytnie poleganie na automatycznych funkcjach aparatu CPAP. Lekarze często ustawiają bardzo szeroki zakres ciśnień, na przykład 4-15 cm H₂O (lub nie ustawiają aparatu wcale), licząc na to, że (zgodnie z obietnicą producenta) urządzenie samo dobierze odpowiednie wartości.
Ufność w algorytm auto CPAP przejawia się także często w tym, że lekarze w 100% zdają się na efekty jego pracy podczas miareczkowania, bez uprzedniej weryfikacji swoich zaleceń. Choć algorytmy auto CPAP są coraz bardziej zaawansowane, nie zawsze potrafią idealnie dostosować się do indywidualnych potrzeb pacjenta. Takie podejście może prowadzić do nieoptymalnej terapii i przede wszystkim dyskomfortu.
Zbyt niskie ciśnienie początkowe
Ustawienie zbyt niskiego ciśnienia początkowego może sprawić, że pacjent będzie miał trudności z zaśnięciem lub będzie się często wybudzał w początkowej fazie snu. Może to skutkować także podwyższona wartością wskaźnika AHI. Ważne jest, aby ciśnienie początkowe było wystarczające do utrzymania drożności dróg oddechowych już od momentu zaśnięcia. Zbyt niskie ciśnienie początkowe jest najczęściej spotykanym błędem.
Zbyt wysokie ciśnienie terapeutyczne
Z drugiej strony, ustawienie zbyt wysokiego ciśnienia terapeutycznego może powodować nadmierny wysiłek oddechowy i problemy z wydychaniem dwutlenku węgla. Lekarze powinni uważnie monitorować parametry oddechowe pacjenta i dostosowywać ciśnienie tak, aby zapewnić efektywną terapię bez niepotrzebnego obciążania układu oddechowego.
Czasami jest potrzeba aby zastosować wyższe ciśnienie terapeutyczne ale warto wiedzieć, że w przypadku aparatu CPAP nie powinno ono przekraczać 15 cm H₂O. Niektóre osoby źle tolerują ciśnienia już powyżej 12 cm H₂O. Jeżeli jesteś zmuszony/zmuszona korzystać z wysokiego ciśnienia ale źle je tolerujesz, to jest sygnał do tego aby zmienić typ aparatu na BiPAP.
Zbyt duże wahania ciśnienia
Często spotykam osoby, które pomimo pozornie efektywnej terapii CPAP zgłaszają nadmierne zmęczenie, senność i inne charakterystyczne dla bezdechu objawy. Warto wtedy popatrzyć w zapis aparatu i sprawdzić czy aparat auto CPAP nie powoduje nadmiernych wahań ciśnień w trakcie nocy. Wahania takie często prowadzą do zaburzenia architektury snu, co uniemożliwia efektywną terapię objawów bezdechu pomimo osiągnięcia niskiego wskaźnika AHI. Warto wspomnieć, że na takie wahania szczególnie czułe są kobiety i z tego względu często lepiej tolerują one terapię stałociśnieniową.
Brak włączonej ulgi wydechowej
Wielu pacjentów odczuwa dyskomfort podczas wydychania powietrza przeciwko ciśnieniu CPAP. Funkcja ulgi wydechowej (EPR - Expiratory Pressure Relief) może znacząco poprawić komfort terapii ale także poprawić parametry oddechowe i zapobiegać występowaniu spłyceń oddechu. Niestety, niektórzy lekarze nie włączają tej funkcji lub ograniczają jej wartość bez wyraźnych przeciwwskazań medycznych. Warto zweryfikować czy mamy tą funkcję w swoim aparacie (przeciwskazaniem jest tendencja do występowania centralnych zaburzeń oddechu na wskutek osłabionego napędu oddechowego).
Nadmierne skupienie na obniżeniu wskaźnika AHI
Wskaźnik AHI (Apnea-Hypopnea Index) jest ważnym parametrem w ocenie skuteczności terapii CPAP, ale nie powinien być jedynym czynnikiem branym pod uwagę. Zbytnie skupienie się na obniżeniu AHI może prowadzić do zaniedbania innych istotnych aspektów, takich jak komfort pacjenta czy jakość snu. Za jeden z kluczowych parametrów terapii należy uznać komfort oddechowy pacjenta, ponieważ od niego w głównej mierze zależy to czy terapia będzie kontynuowana w dłuższym okresie.
Brak regularnej oceny i dostosowania parametrów
Potrzeby pacjenta mogą się zmieniać w czasie, dlatego konieczne jest regularne monitorowanie i dostosowywanie parametrów terapii. Brak takiej kontroli może prowadzić do stopniowego spadku efektywności leczenia, jak i pogorszenia komfortu terapii. Największa zmienność występuje w pierwszym roku terapii.
Brak monitorowania szczelności maski
Odpowiednie dopasowanie maski jest kluczowe dla skuteczności terapii CPAP. Niektóre maski mogą nie być dobrze dopasowane, co prowadzi do przecieków powietrza i zmniejsza skuteczność leczenia. Lekarze powinni regularnie sprawdzać szczelność maski i w razie potrzeby zalecać jej wymianę lub regulację. Często zapominamy także, że nie wolno nam wierzyć we wskaźniki terapii (w szczególności AHI) prezentowane przez aparat CPAP, o ile w tym czasie występowała nieszczelność powietrza. Norma 24l/min możliwego wycieku nie oznacza wcale, że przy takich wartościach terapii aparat będzie potrafił wykrywać zaburzenia oddechu i na nie prawidłowo reagował. Algorytmy nowoczesnych aparatów auto CPAP zazwyczaj radzą sobie z wyciekami do 10 l/min. ale powinniśmy zawsze dążyć aby wycieków nie było wcale.
Brak analizy danych długoterminowych
Skupianie się tylko na krótkoterminowych wynikach może prowadzić do przeoczenia istotnych trendów lub zmian w efektywności terapii. Analiza danych długoterminowych pozwala na lepsze zrozumienie potrzeb pacjenta i optymalizację leczenia.
2. Błędy związane z komfortem pacjenta
Niedopasowanie typu maski do pacjenta
Każdy pacjent jest inny i może preferować inny rodzaj maski. Źle dobrana maska może powodować dyskomfort i nieefektywną terapię. Ważne jest, aby lekarz poświęcił czas na dobór odpowiedniego typu maski dla każdego pacjenta i pamiętał o tym, że zdecydowanie zdrowsza i wygodniejsza z perspektywy pacjenta jest zawsze maska nosowa. Wybór maski ustno-nosowej powinien być ostatecznością, gdy istnieje przeciwskazanie do maski nosowej (przeciwskazaniem nie jest to, że pacjent deklaruje oddychanie przez usta w nocy). Elementem prawidłowego dopasowania masek jest także monitorowanie wycieków powietrza (w tym także możliwych wycieków przez usta w masce nosowej).
Brak indywidualizacji ustawień nawilżacza
Indywidualne dostosowanie ustawień nawilżacza i podgrzewanej rury może znacząco wpłynąć na komfort i efektywność terapii. Temat jest często pomijany przez lekarzy, a wiele uciążliwych skutków ubocznych terapii jest związane z brakiem odpowiednich ustawień wilgotności. Dużą czujnością trzeba się wykazać szczególnie wobec symptomów obrzęku śluzówki nosa.
Zbyt mała uwaga na zgłoszenia pacjenta
Ignorowanie subiektywnych odczuć pacjenta, takich jak dyskomfort czy problemy ze snem, które mogą wynikać z niewłaściwego ustawienia parametrów, jest poważnym błędem. Lekarz powinien zawsze brać pod uwagę opinie i odczucia pacjenta przy dostosowywaniu terapii. Jeżeli lekarz nie chce słuchać twoich uwag odnośnie terapii i bagatelizuje zgłoszenia odnośnie obniżonego komfortu, to nie jest dobry fachowiec.
3. Błędy w edukacji i wsparciu pacjenta
Niewystarczające edukowanie pacjenta
Brak odpowiedniej edukacji na temat prawidłowego korzystania z urządzenia i interpretacji danych może prowadzić do nieprawidłowego stosowania terapii i zmniejszenia jej skuteczności. Lekarze powinni poświęcić czas na dokładne wyjaśnienie pacjentowi, jak korzystać z aparatu CPAP i jak interpretować dane z urządzenia. Samodzielne monitorowanie podstawowych parametrów terapii przez pacjenta jest bardzo ważne do tego aby szybko reagować na ewentualne problemy.
Zbyt mała liczba wizyt kontrolnych
Regularne wizyty kontrolne są kluczowe dla oceny postępów i dostosowania ustawień urządzenia- szczególnie w pierwszym roku terapii. Zbyt rzadkie wizyty mogą prowadzić do przeoczenia ważnych zmian w stanie pacjenta i opóźnień w optymalizacji terapii.
4. Błędy w uwzględnianiu indywidualnych potrzeb pacjenta
Źle dobrany tryb terapii
Często zapominamy o tym, że nie dla każdego odpowiednia jest terapia typu auto CPAP. Czasami lepiej sięgnąć po prostszą terapię stałociśnieniową, czasami lepiej się sprawdzi BiPAP, a jeszcze w innym wypadku powinniśmy sięgnąć np. po ASV. Ważne jest aby tryb terapii dobierać do indywidualnych potrzeb pacjenta i warto wiedzieć, że składają się na nie zarówno typ zaburzeń oddechu, to jak reagujemy na terapię jak i odczuwalny komfort oddechowy.
Brak uwzględnienia współistniejących chorób
Choroby takie jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP) czy niewydolność serca mogą wymagać innego podejścia do ustawień CPAP. Lekarze powinni zawsze brać pod uwagę pełen obraz kliniczny pacjenta przy dostosowywaniu terapii.
Niedostateczne uwzględnienie stylu życia pacjenta
Styl życia pacjenta może mieć istotny wpływ na przebieg terapii CPAP. Na przykład, pacjenci często podróżujący mogą potrzebować bardziej przenośnych rozwiązań, a ci pracujący w nocy mogą mieć inne wymagania dotyczące ustawień. Uwzględnienie tych czynników może znacząco poprawić przestrzeganie zaleceń terapeutycznych i efektywność leczenia.
Podsumowując, skuteczna terapia CPAP wymaga indywidualnego podejścia i starannego dostosowania parametrów do potrzeb każdego pacjenta. Jako pacjent, nie wahaj się zadawać pytań i zgłaszać swoich obaw lekarzowi. Jeśli jesteś lekarzem, pamiętaj o holistycznym podejściu do pacjenta i regularnej ocenie efektywności terapii. Tylko poprzez ścisłą współpracę między pacjentem a lekarzem możemy osiągnąć optymalne rezultaty leczenia obturacyjnego bezdechu sennego.
Komentarz:
Z czego wynikają te wszystkie błędy? Za większość z nich nie obciążałbym bezpośrednio lekarzy ale bardziej system opieki zdrowotnej, który nie jest przygotowany do tego aby dbać wystarczająco o osoby chorujące na bezdech senny. Brakuje odpowiedniego finansowania zarówno procedur medycznych jak i długoterminowej opieki nad pacjentem w ramach opieki domowej. System w dużej mierze odpowiada za to, że większość rzeczy jest robiona "na szybko", bez należnego zagłębienia się w realne potrzeby pacjenta. W opinii urzędników samo dofinansowanie aparatu CPAP załatwia problem osoby chorującej na bezdech senny, a tak na prawdę to powinien być dopiero początek całej drogi...
Problem bez wątpienia dotyczy także kwestii szkolenia lekarzy, którzy niewiele wiedzą o bezdechu kończąc uczelnie medyczną i są zmuszeni do samodzielnego uczenia się na ten temat, już w trakcie swojej praktyki. Lekarzy tak na prawdę szkolą głównie producenci aparatów CPAP. Nie istnieje w Polsce oddzielna specjalizacja poświęcona zaburzeniom snu, a zarówno na specjalizacji pulmonologicznej jak i neurologicznej temat ten nie jest w wystarczającym stopniu zgłębiany, co skutkuje tym, że spora liczba specjalistów nawet nie próbuje zajmować się diagnostyką bezdechu. Do czasu kiedy się to zmieni musimy się pogodzić z tym, że podobne jak opisane w tym artykule błędy będą się niestety zdarzały.
Brak komentarzy: