AHI "w normie" ale jesteś ciągle zmęczona i niewyspana? To może być UARS! (zespół oporu górnych dróg oddechowych)

Dzisiaj postanowiłem napisać felieton o Zespole Oporu Górnych Dróg Oddechowych, czyli UARS. Chociaż schorzenie to jest związane z obturacyjnym bezdechem sennym, to trudno znaleźć rzetelne informacje na ten temat i jest ono wciąż bardzo rzadko diagnozowane przez lekarzy. 

Zespół oporu górnych dróg oddechowych (UARS) został opisany przez naukowców z Uniwersytetu Stanforda w 1993 roku. Opisali oni grupę młodych mężczyzn i kobiet, którzy skarżyli się na chroniczne zmęczenie i nadmierną senność w ciągu dnia. Wszyscy przeszli pełną diagnostykę w kierunku bezdechu sennego, jednak ta diagnoza nie została potwierdzona. Pomimo tego podjęto próbę leczenia ich tak jakby cierpieli na obturacyjny bezdech senny i leczenie to skutkowało znaczną poprawą. 

Aby dobrze zrozumieć czym jest UARS warto przypomnieć czym jest obturacyjny bezdech senny (OBS). Definiujemy go jako zaburzenie oddychania w trakcie snu, które charakteryzuje się powtarzającymi przerwami w oddychaniu spowodowanym zapadnięciem się tkanek gardła. Zdarza się to od kilku razy do ponad 100 na każdą godzinę snu. Z definicji bezdech definiuje się jako całkowite ustanie oddychania na co najmniej 10 sekund, a spłycenie oddechu następuje gdy ruch klatki piersiowej zostaje zmniejszony o co najmniej 30% i powoduje spadek saturacji o ponad 4% przez 10 sekund lub dłużej. Suma kombinacji bezdechów i spłyceń z całej nocy, podzielona przez ilośc przespanych godzin daje nam wskaźnik AHI, który jest podstawą do diagnozowania bezdechu. Dość skomplikowana definicja, nieprawdaż?

W przeciwieństwie do bezdechu sennego w którym dochodzi do niedrożności dróg oddechowych skutkujących wybudzeniem, w przypadku UARS zwiększa się opór oddechowy na wskutek przeszkody, co powoduje pobudzenia. Wszyscy pacjenci chorujący na UARS skarżą się na chroniczne zmęczenie, skarżą się na "lekki sen" i zazwyczaj nie lubią spać na plecach. Większość osób zrzuca winę na zmęczenie na stres, przepracowanie lub problemy ze snem. Prawda jest jednak taka, że powtarzające się pobudzenia nie pozwalają wejść w fazy głębokiego snu, którzy jest niezbędny do regeneracji. W większości przypadków anatomiczną przyczyną UARS jest zbyt duży lub otłuszczony język.

W głębszych fazach snu, szczególnie podczas REM, spada napięcie mięśniowe, które naturalnie utrzymuje drożność dróg oddechowych. Dlatego język w pozycji na plecach ma wtedy tendencje do cofania się i zwężania światła dróg oddechowych. Dlatego większość osób chorujących na bezdech i UARS nie może zasnąć na plecach i podświadomie przewraca się na bok lub brzuch. To zmniejsza prawdopodobieństwo zapadnięcia się języka, chociaż całkowicie go nie eliminuje. Do takich zapadnięć dochodzi zazwyczaj 10-30 razy na godzinę i każde z nich kończy się pobudzeniem. Najcześciej jest ono zupełnie nieświadome i nie wybudza cię całkowicie ale gdy taki stan występuje przez miesiące lub nawet lata, trzeba liczyć się z pewnymi konsekwencjami. 

Z powodu powtarzających się pobudzeń w czasie snu organizm wchodzi w chroniczny stan niskiego stresu. To trochę jakby ktoś każdej nocy co kilka minut szturchał Cię palcem, podczas gdy ty próbowałeś spać. Pomyśl jakbyś się czuł rankiem po takiej nocy, a teraz zastanów się jakby to wyglądało jakby trwało to miesiącami lub całymi latami. Z pewnością czułbyś się zmęczony, spowolniony, miałbyś problemy z koncentracją, być może wpadłbyś nawet w depresje. 

Fizjologicznie wielokrotne pobudzenia wpływają na autonomiczny układ nerwowy, który reguluje wszystkie wewnętrzne funkcje organizmu takie jak trawienie, oddychanie, tętno czy ciśnienie krwi. Nadmierne pobudzenie układu współczulnego przez długotrwały stres jest bardzo szkodliwe i może prowadzić do nadciśnienia, chorób serca, problemów żołądkowo- jelitowych czy refluksu. Wszystkie te schorzenia są charakterystyczne dla osób chorujących na UARS. Nadmierne pobudzenie układu współczulnego możemy rozpoznać dzięki tzw. objawowi Raynauda obawiającym się chronicznie zimnymi dłońmi. 

Typowe objawy przy UARS obejmują przewlekłe odchrząkanie gardła lub wydzieliny z nosa, chrypka, kaszel, uczucie guzka w gardle trudności w przełykaniu. Często spotykane są problemy z refluksem żołądkowym, który nie tylko podrażnia gardło ale może przyczynić się do zaostrzenia astmy czy zapalenia oskrzeli, a nawet infekcji ucha czy zatok. Inne badanie wykazało, że około 23% osób z UARS ma niebezpiecznie niskie ciśnienie krwi (odwrotnie jak przy bezdechu!) i skarży się na zawroty głowy.  Często łączy się to z klasyczną migreną i napięciowymi bólami głowy. Mogą pojawić się problemy ze zgrzytaniem i zaciskaniem zębów (bruksizm). 

UARS często związany jest z depresją, lękiem lub problemami z deficytem uwagi. Jeżeli nie jesteś w stanie wejść w głęboką fazę snu bez wątpienia masz podniesiony poziom kortyzolu, co powoduje zwiększenia wagi, obniżenia odporności i zwiększeniu oporności na insulinę, co prowadzi do cukrzycy. 

W diagnostyce UARS ważna jest historia rodziny. W wielu przypadkach pacjenci mają jednego lub dwóch rodziców którzy ciężko chrapią, ze schorzeniami sercowo- naczyniowymi lub cukrzycą. Jeżeli jedno z twoich rodziców miało zawał serca lub udar mózgu w wieku 40-50 lat powinieneś być szczególnie ostrożny. 

Ponieważ przebieg choroby nie jest jest tak dramatyczny jak przy bezdechu, Większość osób żyje z UARS przez wiele lat, zanim zostanie on zdiagnozowany. Dość charakterystyczne jest to, że następuje to przy pogorszeniu objawów związanym np. z przybraniem na wadze kilku kilogramów czy infekcją górnych dróg oddechowych. U młodych kobiet UARS często rozpoznawany jest podczas ciąży. 

Jak zdiagnozować UARS?

Pierwszym krokiem jest pełna ocena ucha, nosa i gardła przez laryngologa. W większości takie badanie niewiele wyjaśnia ale zdarzają się oczywiste przypadki gdy widać skrzywienie przegrody, obrzęk śluzówki nosa, wąskie gardło lub zbyt duży język. Bardziej dokładnym badaniem jest tzw. DISE czyli badanie endoskopowe w czasie wywołanego farmakologicznie snu. Pozwala ono wizualnie potwierdzić drożność dróg oddechowych, w warunkach podobnych do fizjologicznego snu (przy częściowym zwiotczeniu). 

Złoty standard w diagnostyce bezdechu sennego- czyli poligrafia- zazwyczaj się tutaj niestety nie sprawdza, ponieważ urządzenia są zbyt mało czułe aby rozpoznać UARS, a opisujące badanie lekarze skupiają się głównie na bezdechach. Jedynie profesjonalna aparatura stosowana w szpitalach (pełna polisomnografia) może być pomocna w rozpoznaniu UARS, głównie ze względu na rejestrację pobudzeń i wysiłku oddechowego, ale wymaga to dobrego fachowca analizującego badanie.

Bardzo często jest tak, że diagnostyka UARS jest poprzedzona diagnostyką bezdechu sennego. Jeżeli pomimo typowych objawów bezdechu badanie pokazało wskaźnik AHI 5 lub poniżej, powinieneś porozmawiać z lekarzem o pogłębieniu diagnostyki w kierunku zespołu oporności górnych dróg oddechowych. Zdarza się również tak. że UARS występuje w połączeniu z łagodną odmianą bezdechu sennego sprawiając, że pozornie niskie AHI zdaje się powodować nieproporcjonalnie duże objawy. 

Jak leczyć UARS?

Leczenie UARS jest podobne jak w przypadku łagodnego przebiegu bezdechu sennego. W pierwszej kolejności optymalizujemy oddychanie przez nos, stosujemy aparaty dentystyczne typu MAD celem korekcji ułożenia żuchwy (języka) lub sięgamy po aparat CPAP. W ostateczności wskazana jest korekta chirurgiczna. 

Leczenie CPAP utrudnia fakt, że przy tej jednostce chorobowej aparat niestety nie jest w Polsce refundowany przez NFZ.  Doświadczenia pokazują jednak, że nawet niewielkie ciśnienie może przynieść bardzo pozytywne skutki. Sięgamy po urządzenia stałociśnieniowe, a w konfigurowaniu sprzętu skupiamy się w większym stopniu na komforcie pacjenta.