Wpływ terapii CPAP na wzorce oddechowe
Ulga wydechowa to funkcjonalność, którą znajdziecie dzisiaj praktycznie w każdym współczesnym CPAP'ie. Występuje ona pod różnymi nazwami: Pressure Support, Expiratory Pressure Relief, PDIFF, Smartfex, A-Flex, C-Flex, Expiratory Relief i pewnie jeszcze znalazło by się kilka innych. W ostatnim artykule tłumaczyłem, że to jeden z głównych czynników wpływających na komfort pacjenta. Dzisiaj postanowiłem napisać na ten temat dłuższy artykuł i przyjrzeć się dodatkowo jak ulga wpływa na wzorce oddechowe.
Zacznijmy może od przypomnienia, że ulga wydechowa to funkcja komfortu wykorzystywana w aparatach CPAP, aby podnieść komfort oddechowy poprzez obniżenie ciśnienia w czasie wydychania. Brzmi prosto, ale sprawa banalna wcale nie jest. Pierwszym problemem jest fakt, że obturacja najbardziej daje nam się we znaki właśnie w czasie wydechu, a więc tak na logikę przy precyzyjnie ustawionym ciśnieniu i włączeniu ulgi wydechowej na wartość 3, równocześnie musielibyśmy podnieść ciśnienie o 3 cm H20. Aby zapobiec temu zjawisku dobrzy producenci stosują różnego rodzaju "sztuczki", jakimi może być wsparcie ostatniej fazy wydechu (A-Flex, SoftPAP3/TriLevel). Przy miareczkowaniu jednak najlepiej jest od razu ustawiać ulgę wydechową, na docelową wartość.
Jak się jednak okazuje, ulga wydechowa ma także dużo dalej idące implikacje, niż świadoma jest tego większość użytkowników (a może też lekarzy). Wpływając na rozkład rozkład ciśnień/ przepływów w różnych fazach oddechu, nasze CPAP'y więc aktywnie zmieniają nasze wzorce oddechowe i w pewnym stopniu wpływają na wentylacje .
Ale zacznijmy może od książkowego wzoru jak to powinno wyglądać u zdrowego człowieka:
Wykres "z grubsza" pokrywa się z fizjologicznym przebiegiem. Zafalowania na dole wykresów ciśnienia (przy wydechu) to obturacja. Pauza wdechowa jest tu wyraźnie dłuższa niż wydechowa.
Na wykresie widzimy rozkład ciśnień w jamie nosowo-gardłowej poczynając od wdechu. Zwracam uwagę na to, że zarówno faza wdechu i wydechu zawiera w sobie pauzę w której na chwilę wstrzymujemy oddychanie.
Pauza wdechowa w fizjologicznych warunkach sprzyja poprawie saturacji ale może zwiększać ilośc CO2 w płucach. Anestezjolodzy wykorzystują ją ponieważ sprzyja rekrutacji i pozwala na obniżenie ciśnienie platou (a ono wpływa na zmniejszenie śmiertelności).
Pauza wydechowa pozwala na wyrównanie ciśnienia pomiędzy różnymi częściami płuc (zapobiega budowaniu wewnętrznego PEEP) ale przy obniżonym ciśnieniu może nasilać obturacje (albo zapadanie się pęcherzyków płucnych w niektórych chorobach). W przypadku profesjonalnych (szpitalnych) respiratorów jest możliwość regulowania długości jednej i drugiej pauzy, co ma duże znaczenie szczególnie przy ARDS (zespół ostrej niewydolności oddechowej.
Pomimo tego, że w teorii CPAP nie powinien w żaden sposób aktywnie wpływać na wentylacje, to jak się zaraz przekonany także może on aktywnie wpływać na skrócenie bądź wydłużenie tej fazy. Zacznijmy może od sprawdzenia jak wygląda przepływ i ciśnienie dla osoby z OBS. Zwracam tylko uwagę, że w czasie badania PSG mierzone było ciśnienie w masce, a nie w drogach oddechowych.
Wykres "z grubsza" pokrywa się z fizjologicznym przebiegiem. Zafalowania na dole wykresów ciśnienia (przy wydechu) to obturacja. Pauza wdechowa jest tu wyraźnie dłuższa niż wydechowa.
Zobaczmy teraz co się stanie gdy podłączymy taką osobę do Philips Dreamstation Auto CPAP:
Charakterystyczny jest tutaj "pik ciśnienia" po fazie pauzy wdechowej- podejrzewam, że to jest minimalne opóźnienie w uldze wydechowej (ciśnienie chwilowo rośnie gdy próbujemy wykonać wydech, nie za sprawą CPAP ale naszego oddechu). Przypomina to jednak mocno wykres oddechu fizjologicznego. Popatrzmy jednak jak to wygląda dla porównania w ResMed AirSense 10.
Szczerze mówiąc mocno mnie to zaskoczyło- faza pauzy wdechowej praktycznie tu nie istnieje... ale pojawiła się nagle mocno wydłużona faza wydechowa! Ale może to błąd, zobaczmy więc jak to wygląda w VAUTO, też od ResMed:
Jak widzicie wykres wygląda niemal identycznie- wydaje się więc, że jest to celowa charakterystyka urządzenia wpływająca na wzorzec oddechowy, z jaką mamy do czynienia w ResMed. Mocny spadek w fazie wydechu jest moim zdaniem bardzo wskazany (widać, że nie ma oporów), zaokrąglenie wykresu w ostatniej fazie to lekkie "podparcie ciśnieniem" ostatniej fazy wydechu.
Co ciekawe pomimo tego, że odbiega od naturalnego wzorca oddechowego, to w odbiorze urządzenie było bardziej komfortowe od Philips. Prawdopodobnie brakuje tu opcji podtrzymania ciśnienia na wdechu (od razu inicjowany jest wydech) i dzięki temu wyeliminowano pik ciśnienia, który jest odbierany jako z lekka niekomfortowy.
Popatrzmy jak to wygląda w innych urządzeniach. Najpierw Prisma od Lowenstein (podobnie jak w ResMed, widać jednak lekki "pik" na wydechu, chociaż pauza wdechowa jest krótsza. Wydłużeniu za to nastąpiła faza wdechu (wolniej wdychamy, krótka pauza i szybki wydech- znowu z pikiem ciśnienia przy zmianie fazy).
i jeszcze Blue od DeVilbiss (tutaj pięknie zarysowała się pauza wydechowa i wdechowa ale aparat znowu ma problem z "odpuszczeniem ciśnienia" i przez to jest odbierany jako mało komfortowy). Wahania na wykresie to mogło być chrapanie, które nie zostało w tym aparacie całkiem wyeliminowane.
To wszytko były urządzenia "markowe". Ale pewnie ciekawi jesteście jak sobie radzą urządzenia chińskie? Proszę bardzo. Najpierw Resvent. Tutaj widzimy tylko niewielki pik na wydechu, wyraźnie zaznaczoną pauzę wydechową i krótszą wdechową. Wygląda to moim zdaniem bardzo dobrze!
I na koniec jeszcze Apex (ciemne obszary to nic innego jak bardzo niestabilne ciśnienie- urządzenie przez cały czas wdechu "pulsuje" przez mało wydajną sprężarkę). Widać znowu spory pik na wydechu i dodatkowo wolne odpuszczanie ciśnienia (spore opory wewnętrzne urządzenia).
Jakie z tego wszystkiego dla nas wnioski?
Po pierwsze wyraźnie widać jak różne są dostępne na rynku urządzenia CPAP. Nawet Philips i ResMed, które w tym badaniu odniosły bardzo porównywalną skuteczność kliniczną (mierzoną obniżeniem AHI), różnią się diametralne jeżeli chodzi o to jak wpływają na oddech. Możecie się tym samym przestać już śmiać ze mnie, jak się chwalę, że często potrafię rozróżnić CPAP po oddechu.
Po drugie chyba już nie muszę was przekonywać do tego, że ulga wydechowa wpływa aktywnie na to w jaki sposób oddychacie z CPAP i tym samym wpływa znacząco na komfort terapii. Poza niechlubnymi przykładami jak APEX i (z bólem serca to piszę) DeVilbiss, to większość urządzeń ma dobrą ulgę ale ich odbiór może być skrajnie inny. Szczególnie musicie być ostrożni, jeżeli przeszkadza wam pik ciśnienia na końcu fazy wydechu. Lepiej taki CPAP spróbować przed zakupem.
Philips jako jedyny aktywnie wydłużył fazę w wdechu (pauzę wdechową), co mogło poprawić saturacje kosztem zwiększenia poziomu CO2 (ale nie jest to wcale złe u osoby bez problemu z retencją CO2, ponieważ pobudza ośrodek oddechowy i zapobiega wystąpieniu bezdechu centralnego). Zostało to jednak okupione lekkim dyskomfortem oddechowym, ponieważ w ostatniej fazie wdechu występuje krótkie zwiększenie ciśnienia. Ta sama "sztuczka" w słabszym techniczni DeVilbiss została okupiona wyższym pikiem i poważnym już problemem z komfortem.
ResMed moim zdaniem w ogóle nie stara się odwzorować naturalnej krzywej oddechowej i nie czeka na pauzę wdechową, niemal od razu odpuszczając ciśnienie. Domyślam się tylko, że wydłużenie pauzy wydechowej jest tego bezpośrednią konsekwencją na poziomie fizjologicznym (inaczej nastąpiłby spory wzrost częstotliwości oddechu). Zaowocowało to jednak tym, że- w moim odbiorze- urządzenie było bardziej komfortowe. Nie znaczy to jednak, że wynika to z technologicznej przewagi- to bardziej "techniczna sztuczka" inżynierów. Patrząc na te wykresy wiemy już, że wprowadzenie "triggera" do ulgi nie na zakończeniu wdechu ale w momencie gdy chcemy wykonać wydech, jest po prostu bardzo trudne i może zwiększać dyskomfort pacjenta.
Jesteście ciekawi jak wydłużenie jednej i drugiej fazy miało wpływ na wentylacje? Ja byłem więc sięgnąłem raz jeszcze do wyników i okazało się, że Philips nieznacznie lepiej poradził sobie zarówno z ODI (wskaźnik desaturacji) 10,6:13,4 (Philips:ResMed), jak również miałem na nim nieznacznie lepszą średnią saturacje 94,1:92:4. Jednak już w AHI konkurencje wygrał ResMed 2,16:1,30. Po części to potwierdza moją tezę, że podejście Philipsa nieznacznie poprawia wentylacje, ale negatywnie wpływa na komfort terapii i nie ma wyraźnego wpływu na końcowy wynik terapii bezdechu. Wybór, które z urządzeń jest lepsze pozostawiam już wam i waszym lekarzom..
Na koniec jeszcze jedna drobna uwaga. Jak wspomniałem we wstępie, w tym badaniu ciśnienie było mierzone w masce, a nie w drogach oddechowych. Nie widać więc jednego ważnego i potencjalnie niebezpiecznego zjawiska. Przy oddychaniu przez CPAP często występuje bardzo negatywne zjawisko występowania ujemnego ciśnienia (podciśnienia) w drogach oddechowych na początku fazy wdechu. Zjawisko to nasila się gdy opór stawiany przez urządzenie jest duży, z czym mamy do czynienia z niskiej jakości CPAP'ami (ale także np. przy zapchanych filtrach). Dlatego kupując CPAP zawsze wykonajmy kilka szybkich, głębszych wdechów i zobaczmy czy nie czujemy oporu. Jeżeli ten występuje odstąpmy od zakupu. Zjawisko w mniejszym stopniu może występować także jeżeli urządzenie ustawione jest na zbyt niskie ciśnienie (sprężarka pracuje z obniżoną wydajnością). Patrząc na ten parametr w ciemno możecie kupować Philips, Resmed i Lowenstein (szczególnie ten ostatni, bo jest najwydajniejszym urządzeniem z jakim mi przyszło obcować).
Charakterystyczny jest tutaj "pik ciśnienia" po fazie pauzy wdechowej- podejrzewam, że to jest minimalne opóźnienie w uldze wydechowej (ciśnienie chwilowo rośnie gdy próbujemy wykonać wydech, nie za sprawą CPAP ale naszego oddechu). Przypomina to jednak mocno wykres oddechu fizjologicznego. Popatrzmy jednak jak to wygląda dla porównania w ResMed AirSense 10.
Szczerze mówiąc mocno mnie to zaskoczyło- faza pauzy wdechowej praktycznie tu nie istnieje... ale pojawiła się nagle mocno wydłużona faza wydechowa! Ale może to błąd, zobaczmy więc jak to wygląda w VAUTO, też od ResMed:
Jak widzicie wykres wygląda niemal identycznie- wydaje się więc, że jest to celowa charakterystyka urządzenia wpływająca na wzorzec oddechowy, z jaką mamy do czynienia w ResMed. Mocny spadek w fazie wydechu jest moim zdaniem bardzo wskazany (widać, że nie ma oporów), zaokrąglenie wykresu w ostatniej fazie to lekkie "podparcie ciśnieniem" ostatniej fazy wydechu.
Co ciekawe pomimo tego, że odbiega od naturalnego wzorca oddechowego, to w odbiorze urządzenie było bardziej komfortowe od Philips. Prawdopodobnie brakuje tu opcji podtrzymania ciśnienia na wdechu (od razu inicjowany jest wydech) i dzięki temu wyeliminowano pik ciśnienia, który jest odbierany jako z lekka niekomfortowy.
Popatrzmy jak to wygląda w innych urządzeniach. Najpierw Prisma od Lowenstein (podobnie jak w ResMed, widać jednak lekki "pik" na wydechu, chociaż pauza wdechowa jest krótsza. Wydłużeniu za to nastąpiła faza wdechu (wolniej wdychamy, krótka pauza i szybki wydech- znowu z pikiem ciśnienia przy zmianie fazy).
i jeszcze Blue od DeVilbiss (tutaj pięknie zarysowała się pauza wydechowa i wdechowa ale aparat znowu ma problem z "odpuszczeniem ciśnienia" i przez to jest odbierany jako mało komfortowy). Wahania na wykresie to mogło być chrapanie, które nie zostało w tym aparacie całkiem wyeliminowane.
To wszytko były urządzenia "markowe". Ale pewnie ciekawi jesteście jak sobie radzą urządzenia chińskie? Proszę bardzo. Najpierw Resvent. Tutaj widzimy tylko niewielki pik na wydechu, wyraźnie zaznaczoną pauzę wydechową i krótszą wdechową. Wygląda to moim zdaniem bardzo dobrze!
I na koniec jeszcze Apex (ciemne obszary to nic innego jak bardzo niestabilne ciśnienie- urządzenie przez cały czas wdechu "pulsuje" przez mało wydajną sprężarkę). Widać znowu spory pik na wydechu i dodatkowo wolne odpuszczanie ciśnienia (spore opory wewnętrzne urządzenia).
Jakie z tego wszystkiego dla nas wnioski?
Po pierwsze wyraźnie widać jak różne są dostępne na rynku urządzenia CPAP. Nawet Philips i ResMed, które w tym badaniu odniosły bardzo porównywalną skuteczność kliniczną (mierzoną obniżeniem AHI), różnią się diametralne jeżeli chodzi o to jak wpływają na oddech. Możecie się tym samym przestać już śmiać ze mnie, jak się chwalę, że często potrafię rozróżnić CPAP po oddechu.
Po drugie chyba już nie muszę was przekonywać do tego, że ulga wydechowa wpływa aktywnie na to w jaki sposób oddychacie z CPAP i tym samym wpływa znacząco na komfort terapii. Poza niechlubnymi przykładami jak APEX i (z bólem serca to piszę) DeVilbiss, to większość urządzeń ma dobrą ulgę ale ich odbiór może być skrajnie inny. Szczególnie musicie być ostrożni, jeżeli przeszkadza wam pik ciśnienia na końcu fazy wydechu. Lepiej taki CPAP spróbować przed zakupem.
Philips jako jedyny aktywnie wydłużył fazę w wdechu (pauzę wdechową), co mogło poprawić saturacje kosztem zwiększenia poziomu CO2 (ale nie jest to wcale złe u osoby bez problemu z retencją CO2, ponieważ pobudza ośrodek oddechowy i zapobiega wystąpieniu bezdechu centralnego). Zostało to jednak okupione lekkim dyskomfortem oddechowym, ponieważ w ostatniej fazie wdechu występuje krótkie zwiększenie ciśnienia. Ta sama "sztuczka" w słabszym techniczni DeVilbiss została okupiona wyższym pikiem i poważnym już problemem z komfortem.
ResMed moim zdaniem w ogóle nie stara się odwzorować naturalnej krzywej oddechowej i nie czeka na pauzę wdechową, niemal od razu odpuszczając ciśnienie. Domyślam się tylko, że wydłużenie pauzy wydechowej jest tego bezpośrednią konsekwencją na poziomie fizjologicznym (inaczej nastąpiłby spory wzrost częstotliwości oddechu). Zaowocowało to jednak tym, że- w moim odbiorze- urządzenie było bardziej komfortowe. Nie znaczy to jednak, że wynika to z technologicznej przewagi- to bardziej "techniczna sztuczka" inżynierów. Patrząc na te wykresy wiemy już, że wprowadzenie "triggera" do ulgi nie na zakończeniu wdechu ale w momencie gdy chcemy wykonać wydech, jest po prostu bardzo trudne i może zwiększać dyskomfort pacjenta.
Jesteście ciekawi jak wydłużenie jednej i drugiej fazy miało wpływ na wentylacje? Ja byłem więc sięgnąłem raz jeszcze do wyników i okazało się, że Philips nieznacznie lepiej poradził sobie zarówno z ODI (wskaźnik desaturacji) 10,6:13,4 (Philips:ResMed), jak również miałem na nim nieznacznie lepszą średnią saturacje 94,1:92:4. Jednak już w AHI konkurencje wygrał ResMed 2,16:1,30. Po części to potwierdza moją tezę, że podejście Philipsa nieznacznie poprawia wentylacje, ale negatywnie wpływa na komfort terapii i nie ma wyraźnego wpływu na końcowy wynik terapii bezdechu. Wybór, które z urządzeń jest lepsze pozostawiam już wam i waszym lekarzom..
Na koniec jeszcze jedna drobna uwaga. Jak wspomniałem we wstępie, w tym badaniu ciśnienie było mierzone w masce, a nie w drogach oddechowych. Nie widać więc jednego ważnego i potencjalnie niebezpiecznego zjawiska. Przy oddychaniu przez CPAP często występuje bardzo negatywne zjawisko występowania ujemnego ciśnienia (podciśnienia) w drogach oddechowych na początku fazy wdechu. Zjawisko to nasila się gdy opór stawiany przez urządzenie jest duży, z czym mamy do czynienia z niskiej jakości CPAP'ami (ale także np. przy zapchanych filtrach). Dlatego kupując CPAP zawsze wykonajmy kilka szybkich, głębszych wdechów i zobaczmy czy nie czujemy oporu. Jeżeli ten występuje odstąpmy od zakupu. Zjawisko w mniejszym stopniu może występować także jeżeli urządzenie ustawione jest na zbyt niskie ciśnienie (sprężarka pracuje z obniżoną wydajnością). Patrząc na ten parametr w ciemno możecie kupować Philips, Resmed i Lowenstein (szczególnie ten ostatni, bo jest najwydajniejszym urządzeniem z jakim mi przyszło obcować).
Brak komentarzy: