O komforcie oddechowym. Jak się oddycha na CPAP, BiPAP albo ASV?

Znajomy mnie ostatnio zapytał: Rafał jak to jest oddychać z CPAP? Jak o tym pomyślicie, to na prawdę spore wyzwanie jak wyjaśnić to osobie, która nigdy nie miała maski na twarzy.
Każda terapia typu PAP polega na tym, że powietrze w płucach jest utrzymywane przez cały czas pod podwyższonym ciśnieniem. Jak nie trudno sobie wyobrazić ułatwia to wzięcie wdechu i nieco utrudnia wydech. Głównym celem tej terapii jest rozszerzenie górnych dróg oddechowych, ale razem z nimi rozszerzają się także pęcherzyki płucne, przez co powierzchnia oddechowa się powiększa i tym samym łatwiej się oddycha. Dlatego obiektywnie powiedziawszy zawsze z CPAP powinno się oddychać łatwiej niż bez niego.

Jeżeli terapia CPAP jest dla Was męcząca to mogą być tego dwa powody. Po pierwsze na samym początku terapii mięśnie służące do wydychania powietrze mogą być osłabione i potrzebują nieco "treningu". To się zdarza i szybko mija. Drugim powodem jest źle ustawione ciśnienie. Terapia może być niewygodna gdy ciśnienie jest zbyt niskie. W praktyce to się niestety zdarza bardzo często, bo lekarze lubią ustawiać zbyt niskie ciśnienie minimalne np. 4-6 cm H20 i wtedy jest uczucie, że "brakuje powietrza" (drogi oddechowe są zapadnięte). Problem jest także gdy ciśnienie jest zbyt wysokie, ponieważ ciężko się go "pozbyć z płuc" (zrobić wydech). Granicą komfortową dla większości osób jest 15 cm H20, niektórzy zaczynają odczuwać dyskomfort już powyżej 12 cm H20.

Czasami wyższe ciśnienia są niezbędne i wtedy z pomocą przychodzi doskonale znana nam ulga wydechowa. Pozwala ona na obniżenie ciśnienia w momencie wydechu o maksymalnie 3 cm H20. CPAP z włączoną ulgą wydechową tak jakby "oddycha razem z nami", a precyzyjniej mówiąc dostosowuje się do naszego oddechu odpuszczając nieco ciśnienie, gdy chcemy wykonać kolejny wydech. Te 3 cm H20 to nie wydaje się być dużo (nadal wydychamy powietrze "pod ciśnieniem") ale w praktyce na prawdę robi różnicę.

Pewnym problemem jest niestety to, że ta ulga wydechowa nie jest wcale rzeczą banalną. Urządzenie przede wszystkim musi wiedzieć w którym momencie ją należy włączyć i wyłączyć aby dostosować się do naszego oddechu. Tak więc potrzebny jest precyzyjny czujnik przepływu i bardzo szybka elektronika- nawet milisekundy opóźnienia sprawiają, że ulga wydechowa robi się bardzo mało komfortowa. Mają z tym często problem budżetowe CPAP. Te droższe maszyny dodatkowo dostosowują przepływ powietrza tak, aby zapobiegać zapadaniu się dróg wydechowych na wydechu i aby przepływy jak najlepiej odzwierciedlały naturalny oddech. Mistrzem w komforcie ulgi wydechowej jest moim zdaniem ResMed, a w jej zaawansowaniu (przebiegu krzywej) nie do pobicia jest A-Flex od Philips. Problemy z ulgą mają głównie Chińskie urządzenia starszej generacji.

Na komfort oddechowy niesamowicie wpływa także wydajność pompy, mierzona w przepływach maksymalnych powietrza na danym ciśnieniu. Nie do końca rozumiem dlaczego ten wskaźnik nie jest doceniany i głośno reklamowany przez producentów. Najlepiej czuć jego działanie gdy musimy szybko wziąć wdech np. przy ziewaniu. Ale tak na prawdę czuć to nawet podczas spokojnego oddechu, gdy człowiek wie na co zwracać uwagę. Absolutnym liderem w zakresie wydajności jest Lowenstein Prisma 20a, a problem mają z nią CPAP podróżne oraz większość starszych "Chińczyków".

Czasami jesteśmy zmuszeni użyć wyższych ciśnień terapii (powyżej 15 cm H20, niekiedy nawet powyżej 20). Wtedy wydajność pompy robi się szczególnie ważna ale nawet z nią i z dobrze działającą ulgą wydechową, może nie być nam łatwo... Wtedy z ratunkiem przychodzą nam urządzenia typu BiPAP, które nie mają ulgi wydechowej ale za to umożliwiają niezależne sterowanie ciśnieniem wdechowym i wydechowym. W praktyce to tak jakby ta ulga wydechowa mogła być dużo wyższa od 3 cm H20. Terapia BiPAP jest dużo bardziej komfortowa, szczególnie dla ciśnienie powyżej 15, ale ja polecam je już od 12 cm H20, ponieważ wtedy różnica oddechowa jest wyraźnie wyczuwalna praktycznie dla każdego. BiPAP'y z założenia też zdecydowanie lepiej radzą sobie z wykrywaniem kolejnego oddechu. Są droższe, więc producenci nie muszą pewnie oszczędzać tak na elektronice.

A jak to jest z bardziej zaawansowanymi terapiami?

W przypadku bezdechu typu centralnego (między innymi) wykorzystujemy urządzenia typu BiPAP S/T, które mają dodatkową funkcje tzw. taktowanie. Oznacza to tyle, że aparat taki potrafi samodzielnie zainicjować kolejny wdech, w momencie kiedy z jakiegoś powodu nasz "mózg o tym zapomni". Funkcja ta uruchamia się gdy zaczynamy oddychać zbyt wolno- urządzenie wtedy samo podnosi ciśnienie, nie czekając na kolejny wdech. Początkowo może to nie być zbyt komfortowe ale można się do tego przyzwyczaić. Szczególnie, że zasadniczo w 99% przypadków nie powinniśmy być nawet świadomi tego w którym momencie to się dzieje (bezdechy występują we śnie).

Moim największym odkryciem jest serwowentylacja adaptacyjna (ASV). To urządzenie, którego głównym celem jest utrzymanie wentylacji minutowej, przy czym przymiotnik "adaptacyjna" oznacza, że urządzenie adaptuje się do naszych chwilowych potrzeb. W praktyce wygląda to tak, że urządzenie na bieżąco monitoruje parametry naszego oddechu (czy zasadniczo wentylacji) i gdy zaczynamy oddychać zbyt wolno lub zbyt szybko, albo gdy nasz oddech niebezpiecznie się spłyca wtedy płynnie sterując wartością ciśnienia pomaga nam utrzymać stabilny oddech. To urządzenie analizuje i dostosowuje każdy pojedynczy oddech.

Powiem szczerze, że jak o tym czytałem to wydawało mi się, że korzystanie z takiego sprzętu to będzie prawdziwa tortura. W praktyce nie używałem jednak innego tak komfortowego urządzenia. Jego siła jest to, że perfekcyjnie się dostosowuje do rytmu oddechu i przewiduje jaki powinien być kolejny wdech. Przy tym obniża wysiłek oddechowy o 50%, w stosunku do oddychania bez maszyny. Czyli oddychanie z ASV jest łatwiejsze, niż oddychanie bez niego.

Jak komfort różni się pomiędzy różnymi producentami?

Różnice są na prawdę duże. Gdy pominiemy problemy techniczne takie jak niska wydajność urządzenia, czy mało komfortowe opóźnienia na uldze wydechowej, to każdy producent ma swoją indywidualną charakterystykę. Niektóre urządzenia są w odbiorze bardziej "miękkie" reagują płynniej, inne reagują bardziej "agresywnie". Diametralnie różnią się też charakterystyki przepływu. To wszystko ma również wpływ na komfort ale jest mocno indywidualne, tak więc będą wielcy zwolennicy oddychania na Philipsie ale innym będzie pasował ResMed albo Lovenstein. Do charakterystyki urządzenia można się zresztą po czasie po prostu przyzwyczaić. Większość z nas nie śpi na więcej niż jednym CPAP równocześnie. Tylko ja z racji na tego bloga jestem już w stanie poznać wiele urządzeń tylko po oddechu.

W podsumowaniu tego artykułu chciałbym zwrócić uwagę na dwie rzeczy. Po pierwsze nigdy nie dajcie sobie wmówić tego, że terapia CPAP musi być niewygodna. Prawda jest taka, że niewygodna terapia, to w 90% źle dobrane/ustawione urządzenie. Druga sprawa to zachęcam aby przy kupnie urządzenia spróbować przespać w nim przynajmniej jedną noc przed zakupem. Może być tak, że w jednym urządzeniu będzie nam się oddychało lepiej, a na innym gorzej. Szczególną ostrożność zalecam przede wszystkim w urządzeniach najtańszych, nie markowych. Nie mówię, że one wszystkie są złe, po prostu dużo łatwiej trafić na bubel.