Dlaczego nie jest już tak dobrze jak na początku? Terapia CPAP po 3 miesiącach.

Dzisiaj postanowiłem odpowiedzieć w formie artykułu na jedno z pytań, które przewija się przez nasze forum dość regularnie:

Kochani gdzie tkwi problem?
Mąż od 3 miesięcy używa CPAP, ilość bezdechów przed terapią 75, teraz podczas spania w masce spadła do 1.
Ale cóż nadal wstaje niewyspany. 😔W dodatku zanim kupił swój aparat miał okazję spac w sprzęcie wypożyczonym i już po kilku pierwszych nocach czuł się o wiele lepiej. Czy wpływ może mieć firma CPAP-u?

Zacznijmy może od tego, że- jak wielokrotnie pisałem- te 3 miesiące to dość charakterystyczny okres, w którym pojawiają się podobne pytania. Okres jest na tyle długi, że nie zauważamy już pozytywnych skutków terapii z pierwszych dni (a te są czasami spektakularne!). Na skutki długoterminowe przyjdzie nam jeszcze poczekać. A tu niestety pojawiają się też pierwsze skutki uboczne i niedogodności terapii.

Pisałem też kiedyś, że 6-12 tygodni to czas w którym następuje dostosowanie się układu współczulnego do nowej sytuacji. Spanie "pod ciśnieniem" staje się już dla naszego organizmu powoli normą i wyłączają się mechanizmy kompensacyjne. Właśnie stąd nagle zaczynamy zauważać skutki uboczne terapii. Po prostu organizm przestaje walczyć z pewnymi negatywnymi zjawiskami, uznając je za normę.

Zanim jednak przyjmiemy, że tak po prostu ma być, warto się bliżej przyjrzeć samej terapii. Bo to co napisałem powyżej wcale nie oznacza, że powinniśmy się na tą sytuacje godzić. Powiedzmy sobie też uczciwie: nie każdy ma tego typu problemy. Obalmy kilka mitów.

Po pierwsze ilość bezdechów (wskaźnik AHI) rejestrowanych przez aparat CPAP wcale nie musi się pokrywać z rzeczywistością. Nasze testy wykazały, że wartość ta potrafi czasami drastyczne odbiegać od rzeczywistości i niestety pojawia się tutaj też zależność, że tańsze (chińskie) aparaty wypadają w tej kwestii najgorzej. Jedynka na aparacie może w praktyce być np. AHI 30, a taka wartość oznacza już bezdech w stanie ciężkim i brak efektywności terapii. Nie ufajmy ślepo wskazaniom aparatów, to nie są urządzenia diagnostyczne!



Powinniście mieć także świadomość, że wskaźnik AHI nie obejmuje wszystkich typów zaburzeń oddechowych np. RERA czy UARS. Nawet markowe aparaty nie radzą sobie najlepiej z wykrywaniem i leczeniem spłyceń oddechu, szczególnie tych o podłożu centralnym albo np. powiązanymi z objawami astmy. W indywidualnych przypadkach terapia CPAP może nie rozwiązywać problemu niskiej saturacji albo wręcz nasilać problemy z retencją CO2 (szczególnie przy wyższych ciśnieniach terapii!). Tak więc jest tego na prawdę sporo.

Ale to jeszcze nie wszystko. Nawet skuteczne leczenie bezdechów, spłyceń i wszelkich innych zaburzeń oddechowych nie gwarantuje nam pełnego sukcesu i tego, że będziemy w pełni wypoczęci/ wyspani. "Spać" to nie zawsze znaczy "dobrze wypoczywać". Do tego potrzebna jest jeszcze odpowiednia "konstrukcja snu", czyli zdolność do wejścia w fazę snu głębokiego i REM. Bez tego nasz mózg nie potrafi się odpowiednio regenerować. Terapia CPAP niestety potrafi sen zaburzać (głównie na poziomie tzw. wybudzeń i pobudzeń) i może to się dziać na wskutek złego ustawienia aparatu  ale także kiepskiego działania algoprytmu czy ulgi wydechowej.

Dlatego odpowiadając na pytanie naszej czytelniczki: tak, firma CPAP'u może mieć wpływ na zaistniała sytuacje. Dlatego właśnie wolę polecać markowe manuale od chińskich aparatów automatycznych, których działania nie jestem do końca pewny. W indywidualnych przypadkach może być wszystko OK... ale jak zaczynają się problemy, to nigdy nie wiadomo czy winny nie jest czasem algorytm aparatu.

No dobra ale jak z tym żyć? Czy tak już zawsze będzie? Absolutnie nie! Nigdy nie wolno się godzić z niską skutecznością terapii.

To co wydaje się być absolutnie najlepszym rozwiązaniem w takiej sytuacji, to pełne (z EEG) badanie snu podczas terapii CPAP polisomnografem. W przypadku osoby mocno otyłej albo przy ciśnieniach powyżej 12 (a już obowiązkowo 15) cm H20 dodatkowo warto skontrolować kapnie (ciśnienie parcjalne CO2). To jest to samo badanie, którym pewnie diagnozowaliście u siebie bezdech. Pozwoli ono szybko wyjaśnić wszystkie kluczowe kwestie:
- czy AHI na aparacie pokrywa się z rzeczywistością
- czy są w terapii inne zaburzenia oddechu mające wpływ na efektywność terapii
- czy nie ma skutków zaburzeń (albo samej terapii) w zaburzeniach saturacji/kapni
- jaka jest efektywność naszego snu w kontekście faz snu

Zdaje sobie przy tym sprawę z tego, że dostęp do tego badania jest ograniczony, a samo badanie robione komercyjnie, drogie. Spodziewam się także, że w państwowej służbie zdrowia mało kogo będzie obchodziło to, że terapia CPAP nie jest w pełni efektywna. Dla wielu lekarzy świętością jest AHI pokazane na aparacie i nie do końca chcą przyjąć do wiadomości, że to nie ten sam wskaźnik, który znają z diagnostyki PSG.

To co możemy samodzielnie zrobić:
- sprawdzić saturacje przy wykorzystaniu pulsoksumetru
- przeanalizować dobrze dane z aparatu szukając w sposób ręczny innych zaburzeń oddechu (może być z tym niestety problem w chińskich urządzeniach)
- warto spróbować popracować nad komfortem terapii i np. zmniejszyć zakres ciśnień
- opcjonalnie może pomóc przejście na jakiś czas na terapię manualną
- poprawa compliance (wycieki, czas trwania terapii)
- wyeliminować wszystkie niedogodności związane z terapią (np. niewygodna maska potrafi rujnować sen)
- próba snu na innym urządzeniu, w szczególności na BiPAP gdy ciśnienia są +15 cm H20 (albo nawet 12)

Ostatnia rzecz o jakiej warto napisać, to fakt, że bezdech nie jest czymś zupełnie oderwanym od innych aspektów naszego zdrowia. Dlatego czując, że nie do końca jesteśmy wypoczęci warto skontrolować czy problem nie jest związany z czymś innym jak sama terapia. W szczególności polecałbym w pierwszej kolejności skontrolować:
- ogólne badanie krwi i moczu
- badanie hormonów tarczycy
- konsultacja kardiologiczna (EKG, echo serca)
- konsultacja pulmonologiczna (gazometria, spirometria)

Na koniec mogę poradzić już tylko uzbroić się w cierpliwość. Jeżeli mamy pewność, że terapia jest efektywna i że nie mamy innych istotnym w tym kontekście problemów zdrowotnych, to dajmy po prostu nieco więcej czasu naszemu organizmowi do tego aby miał szansę skorzystać z długoterminowych korzyści terapii. To, że nie czujemy już takiego efektu "WOW" jak na początku, wcale nie oznacza, że on nie istnieje. Początek leczenia to trochę tak jak "wyciągnąć kamień z buta", który nas uwierał przez dłuższy czas. Jednak na pozytywne efekty "długich spacerów" po prostu trzeba poczekać dłużej. Może nie będą one już tak spektakularne ale z pewnością się pojawią.

Na koniec pamiętajcie, że o efektywną terapię CPAP warto i należy walczyć. Nikt tego za was nie zrobi. Nie poprzestajmy na tym, że AHI na aparacie jest OK, gdy czujemy, że coś nie jest tak. Nie idźmy nigdy na kompromisy w kontekście komfortu snu. Powodzenia!