7 grzechów głównych- mity na temat terapii CPAP

Przy okazji prowadzenia bloga rozmawiam z na prawdę wieloma użytkownikami aparatów CPAP. Z jeszcze większą ilością koresponduje. Dzisiaj podzielę się z Wami listą najczęstszych i łatwych do usunięcia błędów, jakie obserwuje u swoich rozmówców... a czasem także wśród lekarzy, którzy się nimi opiekują. Zresztą będę z Wami szczery- części z nich sam nie uniknąłem na początku terapii.

MIT 1

"Przecież wiem, że mam bezdech- po co mi jeszcze jakieś badania?"

Wiele z osób jest świadomych, że choruje na bezdech senny zanim jeszcze trafi do lekarza. Przy pewnym natężeniu objawów na prawdę nie trudno się domyślić co nam dolega. Niestety spora liczba osób zwleka z podjęciem leczenia. Spowodowane jest to obawami związanymi z samą diagnostyką (potencjalny pobyt w szpitalu) jak i obawą przed podjęciem terapii. Ja nawet rozumiem takie osoby, często w ich świadomości jest często to, że powinny podać się bolesnemu i "okaleczającemu" zabiegowi laryngologicznemu, a alternatywą jest spanie z "hałasującym odkurzaczem" i niewygodną maską już do końca życia... Oczywiście to mity, ale na początku skąd mamy to wiedzieć.

Osoby zgłaszające się do lekarza często trafiają w pierwszej kolejności do laryngologów, którzy (o zgrozo!)  czasami nie podejmują nawet próby diagnostyki samego bezdechu, tylko zlecają kolejne korekty chirurgiczne mające na celu udrożnienie dróg oddechowych. Czasami to oczywiście pomaga, ale tak na prawdę rzadko pozwala wyleczyć bezdech senny jako taki. Kończy się to niestety tak, że osoba zwleka z podjęciem leczenia miesiące albo nawet lata.

I nie zrozumcie mnie źle- nie mówię wcale, że zabiegi laryngologiczne to zło. Tłumaczę tylko, że  nie przez pomyłkę na całym świecie to właśnie CPAP jest podstawową terapia dla OBS. A jeżeli już decydujecie się na zabieg chirurgiczny, to warto mieć pewność, że przyniesie on oczekiwany efekt i zawsze powinien on być poprzedzony dobrą diagnostyką, z nastawieniem na bezdech (w szczególności myślę tu o bronchofiberoskopii w czasie snu).

Kolejny problem to niestety jakość diagnostyki bezdechu. Wiele osób ma obawy związane z badaniem polisomnograficznym. Spanie z tą całą aparaturą nie należy do przyjemności, a na pewno nie jest nią pobyt w szpitalu. Dlatego coraz więcej osób decyduje się na uproszczone badanie domowe. I w dużym stopniu ja nawet popieram ten trend, bo system badań PSG w szpitalach jest mocno niewydolny. Urządzenia "domowe" doskonale sprawdzają się w tzw. badaniach przesiewowych ale należy mieć świadomość, że są one różnej klasy i niestety większość z nich potrafi tylko wykryć bezdech ale już niemożliwe jest rozpoznanie  jego rodzaju. Nie znając rodzajów bezdechu, ustawiając optymalną terapię działamy niejako "po omacku".

Na szczęście większość osób na po prostu bezdech obturacyjny i tam takie badanie wystarcza. Około 20% osób ma jednak zaburzenia centralne/mieszane i inne zaburzenia oddechu, które bez odpowiedniej diagnostyki mogą zostać źle leczone. W przypadku zaburzeń centralnych najbardziej popularna dzisiaj terapia automatycznym CPAP nie tylko nie będzie skuteczna, ale może wręcz zaszkodzić. Dlatego warto leczyć się u dobrych fachowców, którzy będą wiedzieli kiedy można poprzestać na badaniu uproszczonym, a jak zasugerują pełną polisomnografię to warto się do tego zastosować.

Tak więc podsumowując swój przydługi wywód pamiętajcie, że prawidłowa diagnostyka jest krytyczna dla skuteczności późniejszej terapii i nie zawsze warto iść na skróty. Korzystajmy z dobrodziejstwa uproszczonych badań domowych ale i tak warto po jakimś czasie zrobić przynajmniej raz pełne badanie polisomnograficzne, aby mieć pewność, że nasza terapia będzie skuteczna. Szczególnie gdy są wątpliwości co do typu naszych zaburzeń albo terapia nie osiąga pełnej skuteczności.

...i na koniec przestrzegam przed traktowaniem danych z CPAP jako informacji diagnostycznej. Ale o tym pisałem już wcześniej.

MIT 2

"Auto CPAP dobry na wszystko!"

Tak się już przyjęło, że w stosujemy głównie dwa rodzaje aparatów: manual albo automat (z tym "półautomatem" to trochę naciągane ale o tym napiszę kiedy indziej). Decyzja o wyborze rodzaju aparatu podyktowana jest często niestety nie względami czysto medycznymi ale bezwzględną ekonomią. "Chce Pan tańszy manual, czy lepszy automat?" Często zapominamy w tym wszystkim, że wybór pomiędzy tym typem urządzeń w pierwszej kolejności powinien być zależny od typu bezdechu i wymaganego ciśnienia. Czasami manual będzie wystarczający, a nawet lepszy.

Warto w tym miejscu jeszcze napisać, że terapia (tfu!) protezą powietrzną, to wcale nie tylko CPAP. Kupić możemy też efektywniejsze/ bardziej komfortowe przy wyższych ciśnieniach urządzenia BiPAP/VAUTO. Szczęśliwie w ostatnim czasie robią się one coraz bardziej korzystne cenowo. Komfort jest czymś na prawdę ważnym, pamiętajcie o tym, że urządzenie to będzie odpowiedzialne za wasz sen przez następne 5 lat. Terapia BiPAP zdecydowanie rzadziej jest odrzucana przez pacjentów. Korzystajmy z tego dobrodziejstwa!

Odrębną kwestią jest leczenie zaburzeń centralnych. Istnieje jakieś powszechne przekonanie, że leczymy je manualną terapią CPAP, a tak na prawdę może ona mieć rolę tylko pomocniczą. Tutaj powinno się stosować zupełnie inne urządzenia (klasy BiPAP S/T albo ASV), które w razie potrzeby potrafią same zainicjować oddech.

Tak więc czytajcie i nie bójcie się pytać swoich lekarzy o różne rodzaje aparatów. Auto CPAP nie zawsze jest najlepszym rozwiązaniem, Wybierajcie sprzedawców, którzy będą potrafili Wam dobrze doradzić. A w razie czego zapraszamy do dyskusji na naszym forum dyskusyjnym albo kontaktu bezpośrednio ze mną.

 MIT 3

"Auto CPAP ustawia ciśnienie w sposób automatyczny."

Logiczne prawda? Otóż nie tak do końca. Wbrew powszechnemu przekonaniu urządzenie automatyczne także wymaga precyzyjnego ustawienia ciśnień terapeutycznych. Niestety dość powszechnie spotykam się z tym, że lekarze zapisują w zaleceniach ciśnienie 4-16. Jeszcze częściej proces miareczkowania sprowadza się do tego, że pacjent pozostawiony jest na nieustawionym automacie na noc i rano się sprawdza tylko, jakie ciśnienie zastosował algorytm.

Pisałem już to kiedyś ale powtórzę w tym miejscu: zbyt niskie ciśnienie minimalne przy automacie nie tylko sprawi, że początek terapii może nie być komfortowy ale przede wszystkim opóźni skuteczną terapię nawet o kilka godzin. To prawda, że dobry automat w końcu podniesie sobie ciśnienie... ale aby to nastąpiło muszą najpierw wystąpić bezdechy. Niestety zaczynanie terapii od 4 cm (czasami dodatkowo z rampą!) jest bardzo powszechne. Nie powinno się też zostawiać zbyt wysokiego ciśnienia maksymalnego, ponieważ zbyt wysokie ciśnienie może zaburzać wentylacje, powodować bezdechy centralne albo wybudzać pacjenta.

Sam jestem zwolennikiem "starej szkoły", która jasno mówiła, że pacjenta najpierw powinno się miareczkować w sposób manualny aby "wybadać" dokładną granice zniwelowania obturacji, a dopiero od tego momentu można świadomie decydować o tym jaki stopień swobody pozostawić automatowi. Tak na prawdę czym precyzyjniej ten zakres będzie ustawiony, tym terapia będzie bardziej komfortowa/ skuteczniejsza. Dajmy oczywiście pracować algorytmowi ale tylko w skutecznym, bezpiecznym i komfortowym zakresie ciśnień. Ilu z was ma poczucie, że ich CPAP został ostawiony w taki właśnie sposób?

MIT 4

"Terapia CPAP może być początkowo mało komfortowa- trzeba się przyzwyczaić!"

Ten mit jest powszechny i jest on podsycany zarówno przez lekarzy i sprzedawców, którym nie chce się użerać z "upiedliwymi pacjentami". A prawda jest taka, że dobrze dobrana i ustawiona terapia powinna zaowocować tym, że spanie w masce CPAP będzie dla pacjenta wygodniejsze niż spanie bez maski. Dla wielu osób to brzmi pewnie jak herezja, ale wynika to tylko z tego, że gdzieś na swojej drodze popełnili błędy, które się za nimi ciągną.

Problem z komfortem występuje na wielu poziomach. Czasami chodzi o wybór i ustawienie aparatu CPAP. Często odpowiedzialna jest też źle dobrana/dopasowana maska. Mogą pojawić się skutki uboczne terapii, których nie do końca jesteśmy świadomi. Koniec końców nieskuteczna terapia zawsze będzie odbierana jako mało komfortowa.

Dlaczego to tak ważne? Mówmy o komforcie-wygodzie, ale tak na prawdę chodzi o to, że tego typu problemy wcześniej czy później kończą się zazwyczaj porzuceniem terapii CPAP. Dlatego należy ze wszystkich sił walczyć o komfort i nie czekać na to, aż człowiek się przyzwyczai. Tak jak nie da się przyzwyczaić do chodzenia z kamykiem w bucie, tak samo nie przyzwyczaicie się do niewygody terapii CPAP.

Oczywiście na początku terapii niezbędna jest faza adaptacji (przyzwyczajenia) ale nie oznacza to, że mamy godzić się na dyskomfort.

MIT 5

"Wycieki z maski zdarzają się każdemu- jeżeli tylko AHI jest dobre, nie ma się co przejmować."

To prawda, że mniejsze czy większe wycieki zdarzają się prawie każdemu. Jeżeli nie są duże (powiedzmy, że są jednocyfrowe) to z dużą szansą nasz CPAP sobie z nimi poradzi. Z mojego doświadczenia (i wbrew zapewnieniom producenta) algorytmy przestają prawidłowo działać przy wycieku rzędu 15 l/min. Ciśnienie jest co prawda jeszcze utrzymywane ale zaburzone może być wykrywanie bezdechów, zaczynają się też problemy z ulgą wydechową.

Wycieki są w literaturze podawane jako jeden z głównych przyczyn porzucania terapii przez pacjentów. Nie mamy pewności dlaczego tak się dzieje ale prawdopodobnie chodzi o to, że terapia przestaje być skuteczna i robi się mniej komfortowa. Pojawiają się podrażnienia skóry, wysuszenie oczu i zmagać musimy się z głośniejszym działaniem naszego sprzętu. Nie wolno tego bagatelizować.

Problemy często wynikają ze złego dobrania maski ale także jej zużycia. Czasami maskę dociągamy zbyt słabo do twarzy ale częściej zaciskamy paski zbyt mocno, co także zwiększa wycieki.

MIT 6

"Przed terapią oddychałem głównie ustami, potrzebuje więc maski ustno-nosowej."

Ile razy ja juz to słyszałem. W Polsce maski ustno-nosowe stosowane są bardzo często, a jest to błąd. Tak na prawdę taka maska powinna być stosowana na zlecenie lekarza laryngologa, gdy potwierdzi on fizyczną przeszkodę w nosie, uniemożliwiającą oddychanie przez nos np. polipy. W praktyce dotyczy to pewnie zaledwie kilku % pacjentów. Istnieje dodatkowo niewielka liczba osób, które mają problem z otwieraniem ust w trakcie snu i nie potrafią sobie z tym poradzić. Większość z osób ma odruch automatycznego zamykania ust gdy podniesie się ciśnienie w jamie nosowej i nawet jak wcześniej oddychały zawsze ustami, to przy CPAP nie mają najmniejszego problemu z oddychaniem przez nos.

Dlaczego tak walczę o te "nosówki"? Są tańsze, mniejsze, wygodniejsze ale nie o to w tym chodzi. Główną walka jest to, że oddychanie przez nos jest dla nas zdrowsze. Powietrze dostające się do płuc zostaje dodatkowo oczyszczone/nawilżone. Unikamy przesuszenie śluzówki ust i gardła. W przypadku oddychania przez usta dodatkowo dochodzi czasami do dociśnięcia języka do podniebienia przez ciśnienie, co pogarsza wyniki terapii. Dlatego zastosowanie maski nosowej może pomóc obniżyć ciśnienie terapii.

MIT 7

"Warto odkażać maskę raz na jakiś czas spirytusem."

Nie róbcie tego, bo po pewnym czasie zniszczycie powierzchnie silikonu. Zrobi się ona "klejąca" i niemiła w dotyku. Podobny efekt może dać zastosowanie nawilżanych chusteczek do demakijażu. Maskę myjemy w wodzie z mydlinami (najlepsze zwykłe mydło w kostce) albo dedykowanymi środkami do mycia sprzętu CPAP.  Dbajmy o sprzęt, wtedy posłuży nam dużo dłużej. Nie ma przy tym potrzeby dezynfekcji maski przy normalnym użytkowaniu.

Polecam także zakup dodatkowej poduszki i stosowanie dwóch wymiennie- ułatwia to zachowania higieny i przedłuża życie maski (jedna poduszka się suszy po myciu, drugą używamy).