Przeciwskazania do terapii auto CPAP - kiedy lepiej wybrać manual?

Ostatnio na naszym forum powtarzają się pytania typu: "automat czy manual". Zasadniczo powiedziano na ten temat już chyba wszystko ale ciekawym wątkiem w tym kontekście było zwrócenie uwagi na przeciwskazania do terapii auto CPAP. Przyjrzyjmy się temu bliżej.


Zacznijmy może o powiedzeniu sobie jakie są przeciwskazania do terapii CPAP (jakiejkolwiek). Są one następujące:

• Pacjent niewspółpracujący lub bardzo niespokojny
• Zredukowana świadomość i niezdolność do ochrony dróg oddechowych.
• Niestabilny stan układu krążenia lub zatrzymania oddechu
• Urazy lub oparzenia obejmujące twarz
• Chirurgia twarzy, przełyku lub żołądka
• Pneumothorax- odma opłucnowa (tzw. "wycieki" z dróg oddechowych)
• Problemy z nadmiarem wydzieliny z dróg oddechowych
• Poważne nudności z wymiotami
• Ciężkie choroby płuc powodujące tzw. "pułapki powietrzne" m.in, astma powodująca problemy z retencją CO2 lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP)

Jak widzimy przeciwskazania dotyczą tak na prawdę tylko bardzo wąskiej liczby osób. Osoba musi być świadoma, współpracująca i stabilna krążeniowo-oddechowo. Większość przeciwskazań jest tylko czasowa- trwałe mogą być tylko choroby powodujące problemy z wydychaniem powietrza (retencją CO2) takie jak POChP (chociaż- dla porządku- u nich także stosujemy bardziej zaawansowane formy terapii PAP takie jak BiPAP S/T czy AVAPS).

Ale wróćmy do góównego tematu. Przyjrzyjmy się zaleceniom Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc w zakresie przeciwskazań do zastosowania terapii auto CPAP:

"Nie jest wskazane zastosowanie autoCPAP u chorych z centralnym bezdechem sennym, zespołem hipowentylacji otyłych, POChP, zastoinową niewydolnością serca oraz u osób, które nie chrapią (naturalnie lub po operacjach podniebienia miękkiego)."

Tak więc dodajemy tutaj przeciwskazania dla pacjentów z centralnym bezdechem sennym. Zasadniczo terapia manualna CPAP również powinna być w tym przypadku przeciwskazana (nie leczy bezdechu centralnego) ale automat zazwyczaj powoduje większe trudności (zmiany ciśnienia mogą nasilać objawy bezdechu centralnego). Osoby ze składową bezdechu centralnego powinny korzystać z urządzeń PAP typu ASV.

Hiperwentylacja otyłych, POChP są chorobami powodującymi problemy z retencja CO2. Tutaj terapia manualnym urządzeniem CPAP powinna być przeciwskazana na równi z urządzeniem typu APAP. Prawidłowym wyborem będzie tu jedynie BiPAP S/T lub AVAPS.

Dwa ostatnie przeciwskazania dały mi sporo do myślenia. Jeżeli chodzi o zastoinową niewydolność serca, to szczerze mówiąc wcześniej nie słyszałem o przeciwskazaniu do terapii auto CPAP. Być może PTChP zwróciło uwagę na to, że zwiększone ciśnienie w płucach może dodatkowo obciążać serce (zwiększać nacisk), a w terapii automatycznej efekt ten może być trudny do uchwycenia przez lekarza. A może to tylko kolejne pokłosie badania SERVE-HF (dotyczyło niby ASV... ale może dmuchają na zimne).

Ciekawe i pozornie nielogiczne jest przeciwskazanie dla osób które nie chrapią. Brak chrapania wcale nie przesądza o tym, że nie może pojawić się obturacja. Prawdopodobnie (i poniekąd słusznie) jednak uznano, że algorytmy w urządzeniach automatycznych u takich osób mogą nie działać prawidłowo. Praktyka to niestety często potwierdza u osób z po rozległych zabiegach laryngologicznych gardła/podniebienia, u których dość często się zdarza, że automaty zawodzą.

Jak się dobrze zastanowić, to jak pominiemy osoby cieżko chore, po zabiegach chirurgicznych czy urazach, to terapię PAP można stosować praktycznie u każdego. Wyzwaniem co najwyżej pozostaje odpowiednie ustawienie typu i parametrów terapii.

A wracając do pierwotnego pytania. Kto powinien odpuścić sobie zakup automatu na rzecz urządzenia manualnego, bez wcześniejszej konsultacji z lekarzem:

• osoba niechrapiąca/ po rozległych zabiegach laryngologicznych (algorytm może nie zadziałać)
• osoba chora na OBS,  u której pojawiają się pojedyncze bezdechy centralne (bezdechy mogą się nasilić)
• osoba z ciężką/przewlekłą chorobą układu krążenia/ oddechowego (objawy mogą się nasilić)

Od siebie dodałbym jeszcze osoby, które są czułe na wysokie ciśnienia i przede wszystkim na zmiany ciśnienia (wybudzają się w nocy). Czasami lepiej poświęcić efektywność terapii na rzecz komfortu w takim przypadku.  Zastanowić nad sensownością zakupu powinny się też osoby, które używają już urządzenia manualnego i na niskich ciśnieniach nie mają problemu z AHI. Automat wiele im prawdopodobnie nie pomoże.

A co z astmą? Tutaj teoretycznie auto CPAP nie jest przeciwskazane ale w praktyce dużo lepiej sprawdza się  BiPAP- szczególnie gdy astma jest o ciężkim przebiegu. 

Jeżeli po tym wszystkim nie jesteś jeszcze pewien czy powinieneś kupić automat czy manual, to postaw na to pierwsze. Urządzenie automatyczne w najgorszym wypadku może działać także w trybie manualnym, co oczywiście w drugą stronę nie jest możliwe. Automat pozwala na obniżenie średniego ciśnienia terapeutycznego przy równoczesnym podniesieniu skuteczności terapii. To na prawdę doskonały wynalazek i warto korzystać z jego dobrodziejstw.