Współistnienie bezdechu sennego z astmą oskrzelową. Zastosowanie CPAP w leczeniu astmy.

Lekarze coraz częściej zwracają uwagę na współistnienie zespołu obturacyjnego bezdechu sennego wraz z astmą. Obie te choroby łączy wysoka częstotliwość występowania ale wiemy również, że u pacjentów z astmą bezdech występuje nad wyraz często.


Astma (dychawica) to choroba objawiająca się występowaniem duszności wydechowej (zazwyczaj napadowo) na wskutek zwężenia dróg oddechowych. Zwężenie to powiązane jest z występowaniem stanu zapalnego, który może być wywołany różnymi czynnikami środowiskowymi lub  genetycznymi. W znacznym stopniu upośledza ona wydolność oddechową. Charakterystyczne objawy to kaszel, duszność i świsty przy oddychaniu. Chociaż rozpoznana astma jest chorobą ciężką i zazwyczaj kojarzymy ją z ostrymi objawami, to jak się okazuje czasami może mieć obraz zdecydowanie łagodniejszy i występować wyłącznie w nocy, w czasie leżenia. Charakterystyczne są tu świsty z płuc i kaszel, które ustępują po przyjęciu pozycji siedzącej lub stojącej. 

OBS można podejrzewać aż u 39,5% pacjentów leczonych ba astmę, a inne z nich potwierdziło tą diagnozę u 18,25% chorych. Co ciekawe ryzyko to jest aż 2,1x większe w przypadku kobiet. Częstość OBS wzrasta wraz nasileniem ciężkości astmy.

Choroby te łączą czynniki ryzyka, jak i podobne mechanizmy oddziaływujące na układ oddechowy. Brak prawidłowego rozpoznania obu tych chorób występujących równocześnie. może skutkować problemami przy leczeniu. Wiemy już, że astma może nasilać (powodować?) bezdechy senne, a  leczony bezdech senny może w pewnych okolicznościach utrudniać rozpoznanie astmy. Pytanie jest także czy leczenie terapią CPAP może przynieść korzyści w przypadku i bezdechu (tego jesteśmy pewni) jak i astmy.

Bez wątpienia otyłość zwiększa ryzyko zarówno astmy jak i obturacyjnego bezdechu sennego. Zaburza ona anatomię górnych dróg oddechowych i przyczynia się do pogorszenia ich mechaniki, co sprzyja rozwojowi bezdechu. Nieco mniej zrozumiały, chociaż statystycznie istotny (i potwierdzony w wielu badaniach naukowych) jest także związek otyłości z astmą. Wiemy na pewno, że może chodzić tutaj o wpływ otyłości na przewlekły stan zapalny poprzez zwiększenie zawartości cytokin i adipocytokin. Ciekawa jest w rozwoju astmy rola leptyny (hormon zmniejszający apetyt i zwiększający przemianę materii). U osób otyłych charakterystyczny jest zwiększony jej poziom, co sugeruje zwiększoną oporność na ten hormon. Leptyna wykazuje działanie prozapalne, a udało się także potwierdzić w badaniach na zwierzętach jej wpływ na nadreaktywność oskrzeli. 

Jednak prozapalne skutki otyłości nie są jedynym czynnikiem, jaką otyłość przyczynia się do rozwoju astmy. Wpływ otyłości na mechanikę układu oddechowego jest ważna, a być może nawet ważniejsza. Tkanka tłuszczowa zgromadzona w jamie brzusznej powoduje w niej wzrost ciśnienia. Wysokie położenie przepony powoduje obniżenie czynnościowej pojemności zalegającej (FRC), co ma istotny wpływ na problemy z niedotlenieniem. Organizm nie potrafi inaczej magazynować tlenu jak właśnie w płucach m.in, w FRC. Otyłość też zmniejsza średnicę dróg oddechowych. Wykazano, że głęboki oddech daje silny impuls do rozszerzenia oskrzeli, poprzez okresowe rozciągnięcie mięśni gładkich. Otyłość znacznie zmniejsza także objętość spokojnych/niewysilonych (ENG: tidal) oddechów, co może powodować napięcie i nadreaktywność mięśni oddechowych. 

Objętość płuc- i to także w zakresie FRC- zmniejsza się także naturalnie w pozycji leżącej i to może nasilać nadreaktywność mięśni gładkich w drogach oddechowych. To jest przyczyną tego, że często występuje tzw. astma nocna (ENG: nocturnal asthma), w której objawy nasilają się w trakcie snu. Aż 74% chorych na astmę budzi się w nocy co najmniej raz w tygodniu. Podejrzewa się, że właśnie zmniejszone FRC wpływa na wzrost oporu oddechowego. Z tego względu lekarze  zaczęli wykorzystywać CPAP do leczenia astmy nocnej. Pomaga ona zwiększyć objętość płuc po wydechu i rozciągnąć mięśnie gładkie Niestety nie wykazano poprawy w zakresie wskaźnika FEV1 czyli wymuszonej objętości wydechowej w ciągu pierwszej sekundy. 

Jednak zdecydowanie bardziej obiecujące wydaje się być wykorzystanie CPAP u osób których astma występuje w połączeniu z bezdechem.  Jeśli zarówno otyłość, jak i ułożenie ciała w pozycji leżącej powodują zmniejszenie objętości płuc, co sprzyja nadreaktywności oskrzeli, wówczas leczenie CPAP może być korzystne. Ważne jest też samo wyeliminowanie okresu bezdechów, które również mogą powodować nadreaktywność. Stosowanie CPAP poprzez zwiększenie ciśnienia pozytywnie także wpływa na leczenie refluksu żołądkowo-przełykowego, z którym chorzy często zmagają się zarówno przy astmie jak i bezdechu. Refluks może nasilać objawy astmy, działając drażniąco na drogi oddechowe.

Odpowiedź na pytanie czy terapia CPAP poprawia stan astmy u chorych na bezdech senny nie jest jednak prosta. Póki co nie udało się udowodnić, że poprawia ona nadreaktywność oskrzeli, mamy za to pewność, że poprawiła się jakość życia specyficzna dla astmy. Subiektywne odczucia pacjentów są tutaj lepsze, niż wskazywały by tutaj obiektywne badania (w szczególności mowa jest tutaj o wspomnianym już FEV1). Bez wątpienia terapia CPAP niesie za za sobą dużo więcej korzyści niż zwiększenie objętości płuc i nie powinniśmy ograniczać oceny terapii do FEV1. Analizować należało by także zmiany w hormonach, mechanikę oddychania, stężenie cytokin prozapalnych i wiele innych. Sprawa bez wątpienia wymaga dalszych badań i z mojej perspektywy jest to bardzo ciekawy ich kierunek.

Przy astmie wykorzystywane są najczęściej urządzenia stałociśnieniowe CPAP, zmienne ciśnienie w automacie może w niesprzyjających okolicznościach przyczynić się do ataku astmy. Zdecydowanie lepiej sprawdzają się tu jednak urządzenia typu BiPAP, które bardziej zwiększają objętość oddechową, powodują większe rozciągnięcie/pracę mięśni gładkich i poprawiają wentylacje (w astmie może pojawić się problem z retencją CO2). Przy terapii BiPAP zwiększa się komfort oddechowy i co za tym idzie compliance terapii.

Od siebie dodam, że tak na prawdę nie mamy pewności ile osób leczonych na bezdech senny ma również nocne objawy astmy, które mogą pogarszać wyniki terapii. Skórcz oskrzeli może wymagać wyższych ciśnień, a przede wszystkim pogarszać compliance terapii. Wydaje się, że lekarze powinni być mocniej uczuleni na współistnienie tych chorób. Otyłe osoby z astmą standardowo powinny także przechodzić diagnostykę w kierunku występowania bezdechu sennego, ponieważ jest spore prawdopodobieństwo, że choroby te występują wspólnie. Brak rozpoznania w tym kierunku skutkuje zazwyczaj zwiększaniem dawek leków sterydowych, nie zawsze z dobrym rezultatem. W przypadku współistnienia tych chorób warto sięgnąć po terapię typu CPAP, bo może ona poprawić wyniki leczenia jednej i drugiej choroby i z całą pewnością poprawi jakość życia.


ŹRÓDŁA:
1. Lafond C, Sériès F, Lemière C. Impact of CPAP on asthmatic patients with obstructive sleep apnoea. Eur Respir J. 2007;29:307–311
2. Continuous positive airway pressure for asthma: not a big stretch? S. Yim, J.J. Fredberg, and A. Malhotra

3. WSPÓŁISTNIENIE ASTMY I ZESPOŁU OBTURACYJNEGO BEZDECHU ŚRÓDSENNEGO – PRZEGLĄD PIŚMIENNICTWA Magdalena Pawelec-Winiarz, Anna Brzecka