Philips Respironics DreamStation ASV BIPAP (autoSV)

To niesamowite jak odmienne potrafi być podejście do tego samego rodzaju terapii PAP przez różnych producentów. Najwyraźniej to widać gdy analizujemy bardziej złożone aparaty typu ASV (serwowentylacja adaptacyjna), wykorzystywane przede wszystkim w leczeniu złożonego bezdechu sennego.
Ostatnio opisywałem dla was ResMed AirCurve 10 CS PaceWave, który okazał się w moim przypadku najbardziej komfortowym, skutecznym… ale i "nudnym" aparatem jaki mi było dane testować. O tej nudzie piszę z przekąsem, po po raz pierwszy w historii nie mam  co analizować w wynikach, bo aparat po prostu skutecznie niweluje absolutnie wszelkie zaburzenia. Po raz pierwszy nie widzę żadnego pola do poprawy wyników swojej terapii.  Tym z większym zapałem sięgnąłem po największego rynkowego konkurenta czyli Philips Respironics DreamStation ASV BIPAP (autoSV). Tym bardziej, że już wcześniej czytałem o tym, że inżynierowie obu firm podeszli do tego typu terapii w zupełnie odmienny sposób.

Prawdopodobnie w tym miejscu raz jeszcze warto wyjaśnić czym się charakteryzuje terapia typu autoSV. Jeżeli uważnie czytaliście poprzednie moje artykuły, to już wiecie, że jest to algorytm pomagający utrzymać prawidłowy oddech w przypadku zaburzeń typu centralnego. Dla klasycznej terapii CPAP albo BiPAP jedyne co możemy zrobić w przypadku wykrycia takiego bezdechu, to… po prostu nie robić nic i przeczekać kłopotliwą sytuację (wcale nie żartuje!). Urządzenie ASV może w takim wypadku aktywnie pomóc pacjentowi w wzięciu kolejnego oddechu (a nawet sterować jego objętością) aktywnie sterując podawanym ciśnieniem. Sterowanie tu odbywa się na poziomie każdego pojedynczego oddechu ale w taki sposób aby ingerencja w oddech pacjenta byłą zawsze możliwie najmniejsza. Dla osoby bez bezdechów centralnych i bez zaburzeń wzorca oddechowego ASV będzie działał bardzo podobnie do BiPAP'u i oferował wyłącznie "bierną" terapię. Tym odróżnicie ASV od BiPAP S/T.  Dopisek "auto" dodatkowo informuje nas o tym, że urządzenie potrafi w sposób aktywny zmieniać EPAP (ciśnienie wydechowe), a więc tym samym aktywnie reagować także na bezdech typu obturacyjnego.

Skomplikowane? Postaram się więc wyjaśnić to jeszcze prościej. ASV jest maszyną, która ma za zadanie stabilizować (wspomagać) wasz oddech... ale tylko w chwilach gdy tego na prawdę potrzebujecie. To jest takie "wspomaganie" i elektroniczny strażnik, który analizuje każdy pojedynczy oddech i decyduje czy i jak bardzo pomagamy w kolejnych wdechu. Gdy wyczuje, że z jakiegoś powodu oddech za bardzo się spowalnia albo robi się zbyt płytki, to pomaga podnosząc ciśnienie w fazie wdechu. W terapii CPAP ciśnienie pozostaje cały czas stałe (przynajmniej teoretycznie, bo przecież mamy ulgę wydechową max. do 3 cm H2O), a przypadku terapii BiPAP możemy ustawić różnicę pomiędzy wdechem i wydechem (PS) nawet do 10 cm H2O ale ta wartość pozostaje stała. W przypadku ASV aparat aktywnie dobiera ten parametr przy każdym oddechu niezależnie, ustawiając go w zakresie od 0 do nawet 18 cm H2O. ASV ma także wyjątkową cechę, która jest przypisana zasadniczo już wentylatorom (respiratorom), czyli potrafi zainicjować samodzielnie oddech w momencie gdy algorytm uzna to za koniecznie. W tej terapii jednak nie oddychamy za pacjenta (*z małą uwagą: bardziej zaawansowane ASV stosowane w lecznictwie szpitalnym zazwyczaj są już połączone z respiratorem i można je przełączyć w tryb wentylacji mechanicznej).

Cała sztuka oczywiście w tym, żeby nasz algorytm odpowiednio reagował, a musimy mieć świadomość tego, że nie jest to rzecz banalna ponieważ tak na prawdę sterujemy oddechem w czasie rzeczywistym i odpowiedź ze strony urządzenia powinna być mierzona w milisekundach. Jak sprawa potrafi być skomplikowana najlepiej pokazuje fakt, że nie wszyscy producenci radzą sobie dobrze z szybkim/płynnym działaniem zwykłej ulgi wydechowej w CPAP. Tutaj skala ingerencji w oddech jest  nieporównywalnie większa, a do tego mamy do czynienia ze zdecydowanie bardziej "inwazyjnym" typem terapii i poza aspektem komfortu dochodzi jeszcze kwestia wpływu na zdrowie. Jak krytyczny jest to element pokazało badanie SERVE-HR, które pokazało, że wczesne algorytmy ASV potrafiły nadmiernie obciążać układ krążenia u osób z zastoinową niewydolnością serca. Dlatego wielu mniej doświadczonych producentów nawet nie zaczyna eksperymentów z terapią tego typu. Nie jest to rzecz banalna.

Jak już napisałem we wstępie Philips podszedł do tematu zupełnie inaczej niż ResMed. Przypomnę tylko, że w PaceWave aparat pracuje w oparciu o utrzymanie parametru wentylacji minutowej. Nie ma tam możliwości regulacji Backup Rate (częstotliwość oddechu) tak więc sterujemy tam objętością oddechową zmniejszając lub zwiększając ciśnienie wdechowe. Oczekiwana wentylacja minutowa stanowi 90% uśrednionego wyniku z poprzedzających 3 minut (tzw. średnia krocząca). W Dreamstation analizie podlega szczytowy przepływ oddechu (peak flow). Analizowany jest on "oddech po oddechu" w 4 minutowym okienku czasowym. Aparat pilnuje aby w kolejnym oddechu szczytowy przepływ nie był mniejszy niż 95% wyliczonej w ten sposób wartości średniej. Wartość EPAP kalkulowana jest podobnie jak w ResMed ale dodatkowo algorytm analizuje spłycenia oddechu.

Jak to wszystko wpływa na to jak działają oba urządzenia? Philips działa w sposób bardziej "selektywny", daje się wyczuć to, że analizowany jest każdy pojedynczy oddech. Główną różnicą z mojego punktu widzenia jest to, że gdy już algorytm zdecyduje o tym, że warto wspomóc oddech robi to bardziej zdecydowanie ale krótszym impulsem. Zdarza się to jednak zdecydowanie rzadziej niż w ResMed. W jego przypadku wspomaganie jest odczuwane zdecydowanie częściej ale pozostaje ono zdecydowanie bardziej "miękkie" i trwa przez cały cykl oddechu. W ResMed wyraźnie można wyczuć obniżony wysiłek oddechowy podczas całego okresu użytkowania aparatu. Czy upraszczając: Philips stara się ingerować jak najmniej w oddech pacjenta, a jak już to robi to ta reakcja jest bardziej stanowcza. W pierwszym odbiorze terapia Philipsem była dla mnie odrobinę mniej komfortowa niż w ResMed ale jest to kwestia 2-3 nocy przyzwyczajenia.

Które podejście jest lepsze? Wydaje mi się, że nie powinniśmy w ogóle zadawać pytania w ten sposób. Różne algorytmy będą lepsze dla różnych osób. Według mnie ResMed będzie lepiej tolerowany przez większość osób, spodziewałbym się wyższego compliance. Philips może za to wygrywać tym, że mniej ingeruje w układ oddechowy pacjenta (potencjalnie bezpieczniej dla osób z niewydolnością serca) i szerszymi możliwościami konfiguracji urządzenia. Bez wątpienia część pacjentów lepiej będzie reagowało na terapię na bazie wentylacji minutowej, a będą tacy dla których lepszym rozwiązaniem będzie analiza na poziomie szczytowego przepływu. W przypadku zaburzeń wzorca oddechowego postawiłbym na ResMed, gdy wyzwanie jest na poziomie pojedynczych bezdechów Philips może się sprawdzić lepiej. I chyba najlepsze w tym wszystkim jest to, że mamy ten wybór!

Przyjrzyjmy się bliżej samemu urządzeniu. Respironics DreamStation ASV BIPAP wyróżnia się na

tle wszystkich innych urządzeń jakie miałem okazję do tej pory testować. Jak wiecie lubiłem wcześniej narzekać na to, że urządzenia które kosztują niejednokrotnie nawet 10x więcej od tych najtańszych przedstawicieli swojej rodziny wyglądają pozornie dokładnie tak samo. W tym przypadku nie mamy żadnej wątpliwości, że mamy do czynienia z urządzeniem rodziny Dreamstation ale równocześnie od razu widać, że mamy do czynienia z kategorią "premium". Niewiele było potrzeba aby to osiągnąć: czarny panel przedni, nowy OLED'owy ciemny ekran i metalowe chromowane na wysoki połysk pokrętło na prawdę robią świetne robią wrażenie.

Menu jest w podobnym układzie, jak we wszystkich innych urządzeniach rodziny Dreamstation. Szybko się w nim odnajdziecie. Urządzenie działa tylko w jednym trybie ale szerokie możliwości ustawienia umożliwiają lekarzowi "zasymulowanie" większości innych typów terapii takich jak CPAP, APAP, BiPAP czy autoBiPAP.

Ustawić w nim możemy następujące funkcje:
- ciśnienie max. (4-30 cm H2O)
- EPAP max. (7,5-20 cm H2O)
- EPAP min. (4-20 cm H20)
- PS max. (0-22,5 cm H2O)
- PS min. (0-10 cm H2O)
- BPM 4-40 BPM (z możliwością wyłączenia tej funkcji albo ustawienia opcji automatycznej)

Z dodatkowych funkcji na które warto zwrócić uwagę są:
- Opti-Start (nie ma EZ-Start)
- BiFlex (1-3)
- alarmy: odłączenia pacjenta, bezdechu, minimalnej wentylacji minutowej
Powiedziałbym, że z punktu widzenia elastyczności terapii i możliwości ustawienia parametrów pod indywidualne potrzeby pacjenta Philips pozytywnie wyróżnia się na tle konkurencji. Od ResMed

A jak ze skutecznością terapii? Cieżko mi to to tak na prawdę ocenić, ponieważ podobnie jak w przypadku ResMed wynik mam po prostu absolutne zero AHI. Ważniejsze w tym kontekście jest jednak pewnie to, że jest to urządzenie uznane przez wielu lekarzy, którzy sięgają po nie w przypadku tych najbardziej wymagających pacjentów.

A jaki aparat wybiorę finalnie dla siebie? Jeszcze nie zdecydowałem ale bez wątpienia się o tym dowiecie. :-)

Nagrałem dla was także filmik YouTube na temat terapii CPAP i tego urządzenia.