Diagnoza bezdechu bez lekarza? Czy CPAP może być narzędziem diagnostycznym?

Co jakiś czas trafiają do mnie osoby, które po lekturze jednego z artykułów o bezdechu, w pełni świadomie ominęły lekarza, poszły do najbliższego sklepu medycznego i po prostu kupiły sobie aparat CPAP. Bez formalnego rozpoznania i całej skomplikowanej diagnostyki. Sprzedawca zazwyczaj nie skrzywi się na takiego klienta, bo z reguły kupuje on sprzęt z najwyższej półki i nie korzysta z kłopotliwego finansowania NFZ.

I powiem Wam, że znając realia publicznej służby zdrowia, ja się nawet nie dziwie takim osobom. Czekać miesiącami na przyjęcie do szpitala aby potem spędzić kilka dni w często urągających godności człowieka warunkach; głównie zresztą  na leżeniu. Przeciążeni i zdemotywowani niskimi zarobkami lekarze, nie mają czasu aby porozmawiać z pacjentem i ograniczają się do wystawienia wniosku do NFZ. Ile to ja już razy musiałem tłumaczyć ludziom, co mają napisane na szpitalnym wypisie… A przecież świadoma bezdechu osoba też wie, że każdy dodatkowy dzień w chorobie, to obciążenie dla organizmu i po prostu chce szybko rozwiązać problem.

Czy bezdech senny można stwierdzić bez pomocy lekarza? 

Można. Najczęściej zresztą się tak zdarza, że pierwszy problemy ze snem zauważa nie lekarz ale nasi  łóżkowi partnerzy. Słuchanie jak po serii chrapania, ktoś przestaje oddychać na kilkanaście albo kilkadziesiąt sekund, bywa impulsem do pierwszej rozmowy z mężem/ żoną o bezdechu. A gdy bezdech połączy się nad ranem z paraliżem przysennym, to takie doświadczenie może sprawić, że sami pobiegniemy jeszcze tego samego dnia po CPAP, aby czegoś podobnego nie przeżyć już nigdy więcej. 

Istnieją też proste narzędzia pomagające we wstępnym rozpoznaniu bezdechu. W Internecie możemy znaleźć ankiety określające ryzyko bezdechu, np. kwestionariusz berliński. Popularne są aplikacje na telefon, które analizują nasz sen nasłuchując odgłosów chrapania i ruchy w łóżku. Coraz więcej osób używa opasek i smart zegarków, które mogą mieć wbudowaną funkcję rozpoznania wahań pulsu czy nawet saturacji. W końcu kupić możemy też prosty gadżet specjalnie dedykowany do monitorowania snu, taki jak testowany ostatnio przeze mnie Go2Sleep. Widziałem nawet osobę, która analizuje swój sen na zapisie z kamery przemysłowej. 

Te wszystkie metody mogą pozwolić nam wykryć bezdech senny albo chociaż określić na ile jesteśmy nim zagrożeni. Wadą jest to, że nie wiemy z jakim nasileniem i z jakim typem bezdechu mamy do czynienia. Nie wychwycimy też tych bardziej subtelnych zmian jak np. spłyceń oddechu, które mogą być równie niebezpieczne jak bezdechy. Nie mniej mnie bardzo cieszy dostępność tych metod. Ten etap rozpoznania choroby nazywamy protodiagnostyką. To jeszcze nie diagnoza, tylko droga do niej.

A gdyby tak podpiąć się do CPAP i zobaczyć jakie AHI mi pokaże?

Sprawa pozornie wydaje się dość prosta. Skoro nowoczesne CPAP'y potrafią całkiem skutecznie analizować nasz oddech i rozpoznawać różnego typu epizody bezdechu, to dlaczego nie użyć ich do postawienia diagnozy? Oczywiście pewne ograniczenie wynika z tego, że wynik zawsze będzie zaburzony przez dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych generowane przez aparat ale te można ustawić na minimalnym poziomie, prawda? No i w tej logice jest ziarno prawdy. Dobre CPAP'y mają całkiem skuteczne algorytmy wykrywania bezdechów i potrafią je do pewnego stopnia różnicować. Niektóre radzą sobie z tym lepiej, niektóre gorzej.

Z taką "diagnozą" w oparciu o CPAP jest jednak kilka problemów. Po pierwsze algorytmy aparatów mają ograniczenia w zakresie tego co mogą wykryć ze względu na ilość kanałów (zasadniczo monitorują tylko oddech). Nieźle sobie radzą z zaburzeniami obturacyjnymi ale już  dużo gorzej z zaburzeniami centralnymi. Trudne są do wykrycia spłycenia oddechu i inne zaburzenia takie jak np. RERA. Bez pomiaru saturacji i tętna nie jesteśmy w stanie oszacować na ile poważne są poszczególne epizody oddechowe i część z nich jest celowo pomijana w analizie aby nie sygnalizować np. pobudzeń i różnego rodzaju "artefaktów".

Powinnismy więc założyć, że aparat CPAP pokaże nam zazwyczaj zaniżoną wartość AHI, z pominięciem tych bardziej "subtelnych" zmian oddechowych. Jest to nawiasem mówiąc racjonalne z punktu widzenia producentów, którym przecież zależy aby prezentowane klientowi wyniki terapii były możliwie jak najlepsze. Prawda jest też taka, że spłycenia mogą być skutecznie "maskowane" przez nawet niewielkie podniesienie ciśnienia w drogach oddechowych. Jeżeli są to spłycenia obturacyjne to nic złego się nie dzieje, gorzej jak w ten sposób pominiemy w analizie spłycenia centralne.

Tak więc reasumując: CPAP nie jest dobrym narzędziem diagnostycznym dla bezdechu sennego. Wskazania AHI na jego wyświetlaczu należy traktować tylko jako orientacyjny wskaźnik postępu terapii ale nie jako wartość opisującą schorzenie. Lekarz w momencie ustawiania terapii CPAP powinien mieć też pełen obraz tego z jakim typem bezdechu ma do czynienia. Pamiętajm o tym, że po hasłem "terapia PAP" kryje się cała masa urządzeń przeznaczonych do różnego typu bezdechów. Najczęściej stosujemy aparaty CPAP i APAP ale do dyspozycji mamy także BiPAP'y w wielu odmianach a także bardziej zaawansowane urządzenia jak np. ASV czy AVAPS. Bez pełnej diagnostyki nie sposób jest wybrać optymalną drogę terapii.

Jak inaczej można uprościć/ przyspieszyć drogę do terapii bezdechu sennego?

Jestem zwolennikiem tego, aby- poza upowszechnieniem protodiagnostyki- sam proces diagnostyczny podzielić na dwa etapy. W pierwszym możemy komercyjnie, bez potrzeby czekania w długich kolejkach i w komfortowych domowych warunkach dokonać wstępnej diagnozy, przy użyciu przenośnego poligrafu. I na tym można zasadniczo nawet zakończyć, w przypadku gdy chorujemy na niepowikłany bezdech obturacyjny, z którym spotykamy się najczęściej. Najlepiej oczywiście aby badanie było markowym urządzeniem posiadającym pasy oddechowe, kaniule donosową, pomiar saturacji, tętna i ruchów ciała. Ale jeżeli takiego nie znajdziecie, to nawet pomiar najprostszymi urządzeniami medycznymi, które monitorują zazwyczaj wyłącznie saturacje, puls i ruchy ciała będzie bardziej wartościowy niż pomiar AHI za pomocą CPAP'u.

Co ważne: już nawet uproszczone badanie pozwala na rozpoczęcie leczenia aparatem CPAP, jeżeli lekarz potwierdzi OBS (ok. 80% przypadków). Jeżeli wyniki z jakiegoś względu będą niepokojące (np. wysokie wskaźniki AHI/ ODI, niska saturacja, podejrzenie zaburzeń centralnych), to w kolejnym etapie warto dodatkowo wykonać pełne (zazwyczaj szpitalne) badanie polisomnograficzne, które pozwala na dużo bardziej precyzyjne postawienie diagnozy i dobranie optymalnej terapii.

A co z miareczkowaniem?

Miareczkowanie to już kolejny proces, polegający na  ustawianiu optymalnego zakresu ciśnień dla terapii CPAP. Swego czasu zostałem skrytykowany przez profesjonalistów, gdy opisałem jak powinno wyglądać wzorcowe miareczkowanie w terapii CPAP. Opisałem wtedy amerykańskie standardy, w których lekarz miareczkuje pacjenta przy wykorzystaniu aparatu manualnego, spędzając noc przy jego łóżku i obserwując "na żywo" parametry snu, przy zmieniającym się ciśnieniu. Sama nazwa "miareczkowanie" sugeruje bardzo precyzyjny proces obserwowania subtelnych zmian na wskutek niewielkich korekt parametrów terapii.

W polskich warunkach nikt tego jednak nie robi w ten sposób. Nie ma na to czasu, zasobów ani chęci. Brakuje nam też dobrze przeszkolonych techników mogących odciążyć lekarzy w tym procesie. Miareczkowanie polega u nas na podłączeniu pacjenta na jedną noc do aparatu APAP i mówiąc kolokwialnie "sprawdzenie rano, co z tego wynikło" (a mówiąc precyzyjnie jakie ciśnienie dobrała sobie maszyna). Ciśnienie 95% z tej pierwszej nocy jest następnie brane jako podstawa do terapii i na jego bazie ograniczany jest zakres terapeutyczny w kolejnych nocach. Mówiąc w uproszczeniu: to algorytm CPAP ustala optymalne  ciśnienie, a lekarz je tylko zatwierdza.

Działa to na szczęście w większości przypadków całkiem nieźle, chociaż będę się upierał, że nie tak dobrze jak przy miareczkowaniu manualnym. Zdajemy się na maszynę, a te są niestety bardzo różne. Oczywiście, takie miareczkowanie jest możliwe przy założeniu, ze wcześniej było zrobione badanie polisomnograficzne i lekarz ma pełen obraz choroby.

Ograniczenia tej metody są takie, że miareczkując się na aparacie X, nie powinniśmy stosować tych samych ustawień na aparacie Y. Jeżeli  efektywność terapii oceniamy wyłącznie na bazie wskazań CPAP, może się też okazać, że tak na prawdę realne efekty są dużo gorsze, niż nam się wydaje. Dlatego przy miareczkowaniu standardem powinno być przynajmniej monitorowanie pulsu i saturacji pacjenta i powinien dokonywać tego zawsze doświadczony fachowiec.

W tym miejscu przestrzegam przed pokusą miareczkowania we własnym zakresie i tym bardziej do używania aparatu bez miareczkowania. To najprostsza droga do tego aby już na początku zniechęcić się do terapii CPAP, ponieważ zarówno zbyt niskie jak i zbyt wysokie ciśnienie mogą znacząco zmniejszać komfort i efekty terapii. Na prawdę nie warto ryzykować.

Podsumujmy 

Urządzenie CPAP nie nadaje się do tego aby na jego bazie diagnozować bezdech senny. W miarę możliwości stosujmy do tego polisomnografię, uproszczoną (domową) poligrafię albo w ostateczności nawet proste urządzenia medyczne do diagnostyki przesiewowej. W 80% przypadków już domowa diagnostyka wystarczy do postawienia diagnozy OBS, o ile dokona jej doświadczony fachowiec. Cena takiego badania to przeciętnie 300-500zł. Na jego bazie lekarz może wypisać nam wniosek refundacyjny upoważniający do współfinansowania zakupu CPAP ze środków NFZ.

Podjęcie leczenia bez prawidłowo postawionej diagnozy może spowodować, że leczenie nie będzie skuteczne, nawet pomimo pozornie dobrego wyniku AHI  (np. lecząc bezdechy obturacyjne nasilimy problem z zaburzeniami o podłożu centralnym). Dane z aparatów CPAP nie są wystarczające aby zapobiec podobnej sytuacji. Pamiętajmy także o prawidłowym ustawieniu aparatu w procesie miareczkowania. Nie wolno nam pomijać tego kroku.

Samodzielne "eksperymenty" z CPAP'em co prawda dla większości osób nie są szczególnie niebezpieczne. Nie mniej cieżko będzie z nich wyciągnąć jakieś sensowne wnioski i ryzykujemy to, że już na starcie tylko zniechęcimy się do terapii. Gdy chodzi o zdrowie na prawdę warto zdać się na profesjonalistów!