Zaburzenia snu to nie tylko bezdechy; o pobudzeniach i wybudzeniach słów kilka

Pobudzenia (arousals) to zakłócenia snu trwające od 3 do 15 sekund. Mogą one wystąpić spontanicznie lub w wyniku zaburzeń snu, takich jak bezdech. Każde pobudzenie powoduje powrót do lżejszego etapu snu. Jeśli pobudzenie trwa dłużej niż 15 sekund, staje się wybudzeniem (awakening). Zazwyczaj nie jesteśmy świadomi pobudzeń, ale czasami (nie zawsze) możemy pamiętać wybudzenia.



Liczba pobudzeń i wyebudzeń jest opisywana podobnie jak przy bezdechu, średnią ilością epizodów na godzinę w trakcie monitorowanej nocy. Im wyższy wskaźnik pobudzenia (SDB), tym bardziej jesteś zmęczony, choć ludzie różnią się tolerancją na zakłócenia snu. Tylko pięć pobudzeń na godzinę może sprawić, że niektórzy ludzie będą się czuć chronicznie senni. W najgorszych przypadkach SDB, może wynosić nawet 100 lub więcej.

W terapii CPAP nie często mówimy o SBD- zazwyczaj ten wskaźnik jest pomijany. Wynika to z kilku rzeczy. Po pierwsze aby go prawidłowo wyznaczyć niezbędne jest wykonanie pełnego badania polisomnograficznego, z monitorowaniem sygnałów korowych i wskaźników oddechowych. Tylko część pacjentów diagnozowanych na OBS ma wykonywane tego typu badanie.

Przykład wyniku PSG z pobudzeniem związanym z bezdechem

O drugim powodzie pewnie nikt Wam nie powie, bo jest nieco kłopotliwy, aby nie powiedzieć wstydliwy dla producentów CPAP. Chodzi o to, że pobudzenia i pobudzenia są często skutkiem ubocznym terapii podwyższonym ciśnieniem w drogach oddechowych (zazwyczaj gdy jest zbyt wysokie). Dodatkowo pobudzenia często są błędnie rozpoznawane przez nasze aparaty (mają zbyt mało danych aby to zrobić) i tym samym mogą zaburzać one efektywność terapii.

Przez wiele lat istniała teoria, że pobudzenia są pewnego rodzaju mechanizmem obronnnym organizmu i pełnią one rolę w przywracaniu oddechu w momencie gdy zaburzona zostanie równowaga ośrodka oddechowego. I rzeczywiście u niektórych pacjentów, u których inne mechanizmy zawodzą (np. w hipowentylacji otyłych), to właśnie pobudzenia stanowią ostatni mechanizm obrony.

Przyjęło się uważać, że pobudzenia korowe mogą wpływać na zaostrzenie bezdechu poprzez wpływ na utrwalenie zaburzeń parametrów gazometrycznych krwi (hipokapnii), stabilności oddechu jak i zwiększenie podatności na zamykanie się górnych dróg oddechowych (obturację) poprzez wpływ na hipotonię mięśni. Ostatnie badania starają się jednak przeczyć tej tezie- nie udało się potwierdzić istotnego wpływu pobudzeń na rozwój OBS.

Równocześnie stwierdzono, że pobudzenia w istotny sposób wpływają na zaostrzenie samych objawów OBS. Związane jest to z podniesieniem poziomu katecholamin we krwi (tzw. hormony stresu). Powoduje ono istotne podniesienie ryzyka występowania chorób kardiometabolicznych i wpływają m.in. na zaburzenia procesów pamięciowych.

A jak to działa w drugą stronę? Czy bezdechy prowadzą do zwiększenia ilości pobudzeń? Intuicyjnie powiedzielibyśmy, że tak ale okazuje się, że zarówno w przypadku pacjentów z zaburzeniami typu obturacyjnego, centralnego jak i kardiologicznymi się to nie potwierdza.  Jak się okazuje też, skuteczna terapia PAP nie koniecznie zmniejsza częstotliwości występowania pobudzeń.

Jak rozpoznać pobudzenie?

Oczywiście najprościej byłoby wykorzystać pełne badanie PSG, w którym widać przejście do płytszej fazy snu w analizie fal mózgowych. Po za tym obserwujemy podniesienie ciśnienia krwi i możliwe arytmie związane z pobudzeniem układu sympatycznego i zwiększenie pulsu (układ parasympatyczny). Nie występuje charakterystyczne dla bezdechu obniżenie saturacji ale może pojawić się obniżenie poziomu CO2, w wyniku dość charakterystycznego dla pobudzenia westchnięcia. Zwiększa się aktywność mięśniowa.

Sam przebieg przepływów (kanał oddechowy) nie jest charakterystyczny i może przypominać bezdech. Bywa przez to mylony przez algorytmy CPAP'ów z bezdechem centralnym (drogi oddechowe pozostają przez cału czas otwarte). Szczególnie powinny zwrócić naszą uwagę w zapisie aparatu epizody wielu bezdechów centralnych występujących po sobie głównie nad ranem- zazwyczaj są to właśnie źle oznaczone pobudzenia. Aby to potwierdzić warto kontrolnie sprawdzić chociażby saturacje w trakcie takich epizodów.

Czasami aparat błędnie rozpoznapobudzenie jako bezdech obturacyjny czy spłycenie oddechu i to już bywa niebezpieczne, ponieważ odpowiedzią będzie podniesienie ciśnienia… co znowu może indukować kolejne pobudzenia. Sam doświadczyłem sytuacji w której kolejne pobudzenia skutkowały podniesieniem ciśnienia aż do maksimum na aparacie (i to nauczyło mnie aby to maksimum było zawsze ograniczone).

Czy to się leczy? 

Najczęściej stosowane jest leczenie farmakologiczne, poprzez zastosowanie leków łagodnie uspokajających lub nasennych. Jak się jednak okazuje prawidłowe ustawienie terapii jest tu niezmiernie trudne i nie łatwo wypracować tu jakieś schematy leczenia. Prawdopodobnie związane jest z różnymi powodami pobudzeń. U części osób takie leczenie może niestety przynieść więcej szkód niż pożytku, szczególnie gdy chorują one także na bezdech senny.

W praktyce leczenia aparatem typu CPAP w pierwszej kolejności powinniśmy oczywiście  wyeliminować przyczyny pobudzeń. Tak więc sprawdźmy czy występowanie pobudzeń nie wiąże się u nas np. z podniesieniem ciśnienia przez aparat powyżej pewnej granicy. Warto w takiej sytuacji przedyskutować z lekarzem, czy nie warto obniżyć ciśnienia maksymalnego w aparacie eliminując problem z pobudzeniami/wybudzeniami. Przyczyną czasami może być także np. hałas albo światło.

Lekarze zajmujący się bezdechem mają tendencje do ignorowania pobudzeń w swojej analizie. Nie wchodzą one we wskaźnik AHI i nie uważają ich za istotne ze względu na brak problemu z saturacją. W mojej ocenie jednak problem może być poważny i nie warto go pozostawiać samego sobie. Wspomnę tylko raz jeszcze, że pobudzenia poprzez zaburzenia głębszych faz snu i indukowanie wydzielania katecholamin w sposób wyraźny wpływają m.in. na pamięć, zaburzenia funkcji poznawczych, dzienną senność i nasilenie innych objawów  charakterystycznych dla bezdechu sennego.

Warto na koniec zwrócić uwagę na to, że problem z pobudzeniami jest poważniejszy w przypadku kobiet i osób starszych. Panowie mają naturalnie mniejszą tendencje do pobudzeń, ich sen jest zazwyczaj głębszy i mniej podatny na zakłócenia. U starszych osób pobudzenia mogą prowadzić do trudnej do leczenia bezsenności. Dlatego nie warto ignorować tego problemu.

Źródła:

1. Atul Malhotra, Amy JordanThe importance of arousal in obstructive sleep apnea—updates from the American Thoracic Society 2016 J Thorac Dis. 2016 Jul; 8 (Suppl 7): S542–S544.
doi: 10.21037/jtd.2016.06.81
2. Edwards BA, Eckert DJ, McSharry DG, et al. Clinical predictors of the respiratory arousal threshold in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2014;190:1293-300. 10.1164/rccm.201404-0718OC
3. Younes M. Role of arousals in the pathogenesis of obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2004;169:623-33. 10.1164/rccm.200307-1023OC
4. Younes M, Ostrowski M, Thompson W, et al. Chemical control stability in patients with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1181-90. 10.1164/ajrccm.163.5.2007013
5. Dempsey JA, Skatrud JB. A sleep-induced apneic threshold and its consequences. Am Rev Respir Dis 1986;133:1163-70.