Jak algorytmy CPAP radzą sobie z epizodami bezdechu złożonego

W rękę wpadł mi artykuł pod tytułem "Rozwiązywanie konfliktów ograniczenia przepływu i periodycznego oddychania w algorytmie Auto-CPAP". Do samego badania podchodzę z pewną dozą ostrożności ponieważ nie jest on opublikowany w PubMed ani żadnych liczącym się w świecie naukowym periodyku. Badanie przygotowane było na zlecenie jednego z producentów i zrealizowane na grupie tylko 29 pacjentów. Pomimo tego postanowiłem się z wami podzielić swoimi przemyśleniami na ten temat, ponieważ same wnioski są bardzo ciekawe i zmuszają do refleksji.

Zanim zaczniemy omawiać wyniki chciałbym jednak zrobić jedno zastrzeżenie, którego w tej pracy moim zdaniem wyraźnie zabrakło. Algorytmy Auto-CPAP nie są odpowiednie do leczenia bezdechu typu Cheyena-Stokesa  i złożonego. W przypadku takiego rozpoznania lepszym wyborem jest aparat BiPAP albo czasami nawet ASV. Tak na prawdę nawet najprostszy stało-ciśnieniowy aparat byłby w wielu przypadkach nawet odpowiedniejszy od APAP. W założeniu więc rozważamy więc tutaj sytuacje wyjątkową, a nie zalecaną metodę na leczenie bezdechu typu złożonego.

Samo badanie miało na celu sprawdzenie tego jak reagują algorytmy najpopularniejszych automatycznych CPAP'ów na zaburzenia oddechowe, w których równocześnie pojawia się oddech Cheyne’a-Stokesa (inaczej: periodyczne oddychanie, PB) z innymi incydentami oddechowymi jakimi jak bezdechy obturacyjne (OA), centralne (CA) i ograniczenia przepływu (FL). Bez wątpienia badana sytuacja dość niecodzienna. No ale w końcu mamy prawo oczekiwać, że nasze aparaty sprawiały się tylko w typowych scenariuszach. Warto wiedzieć jak nasz aparat zareaguje.

Problemy występują tutaj na dwóch poziomach. Po pierwsze konieczne jest samo wykrycie tak złożonych zaburzeń, a po drugie trzeba jeszcze odpowiednio na nie zareagować. To drugie jest o tyle skomplikowane, że zupełnie inaczej reagujemy na każde z tych zdarzeń i maszyna musi "wybrnąć z konfliktu" wybierając optymalną odpowiedź. Błędna reakcja może nasilić objawy, zamiast pomóc.  

Wyniki badania przedstawia następująca tabela (kliknij aby powiększyć):

W kolejnych liniach mamy testowane scenariusze (łączenie różnych typów zdarzeń ze sobą), a w kolumnach zarejestrowaną odpowiedź ze strony automatu. 

W badaniu zaskakująco dobrze poradził sobie DeVilbiss (zupełnym przypadkiem sponsor badania) ale nie to jest moim zdaniem tu ważne. Nie będę też komentował, która odpowiedź była w mojej ocenie prawidłowa i dlaczego. Dociekliwych zapraszam do dyskusji w komentarzach pod artykułem.

Dla mnie w tym dużo ważniejsze jest to co napisałem już kiedyś w innym artykule: algorytmy różnych producentów mogą się od siebie bardzo różnić i w tych trudniejszych przypadkach lekarz powinien mieć szanse zweryfikować obiektywne dane na temat tego jak urządzenie zareaguje w danych scenariuszu i wybrać to optymalne dla pacjenta. Istnieje więc realna potrzeba stworzenia "algorytmu wyboru urządzenia CPAP", bazującego na obiektywnie potwierdzonych scenariuszach. Bez tego tak na prawdę wskazane jest każdorazowe przetestowanie urządzenia przed zakupem.

Jakiś czas temu rozmawiałem z człowiekiem, który pracuje dla jednego z producentów i jest dla mnie niekwestionowanym autorytetem, jeżeli chodzi o technologię stosowaną w CPAP. Zapytałem go czy w chwili obecnej jego firma pracuje się nad nowym algorytmem stosowanym w APAP'ach. W odpowiedzi usłyszałem, że ta technologia jest już na dzisiaj tak dojrzała/dobra, że w jego ocenie nie ma już potrzeby dla takich prac. I z jednej strony pewnie ma dużo racji patrząc na to jak niewiele zmieniły się aparaty od poprzedniej generacji albo nawet i dwóch (zmianie uległo tak na prawdę wszystko poza algorytmem) ale tego typu badania pokazują, że jest tu jeszcze spore pole do rozwoju.

Przydało by się aby producenci nie stali w miejscu i położyli większy nacisk na wykrywanie złożonych zdarzeń i na rozwiązywanie konfliktów jakie zawsze mogą się w ramach nich pojawiać.  Minimum czego oczekiwałbym już dzisiaj od dobrego urządzenia APAP, to wyraźne wskazanie, że urządzenie ma problem z reagowaniem na  zbyt złożoną odmianę bezdechu i albo trzeba je inaczej ustawić albo po prostu zamienić na inne. Niech się chociaż pojawi ostrzeżenie, że coś nie działa tak jak powinno i należy skontaktować się z lekarzem. Dzisiaj po prostu możemy często nie wiedzieć, że coś takiego w ogóle występuje.

A jaka z tego dla nas nauka na dzisiaj? Co powinna zrobić osoba o złożonym bezdechu aby wybrać ten optymalny dla siebie aparat?

Na wstępie powtórzę to o czym napisałem we wstępie. Jeżeli podczas badania polisomnograficznego zdiagnozowano u nas bezdech typu złożonego, to należy przedyskutować z lekarzem, czy wybór aparatu Auto-CPAP na pewno jest dla nas odpowiedni. Wielu lekarzy nie jest jeszcze niestety przygotowanych do pracy z tymi bardziej zaawansowanymi aparatami. Tutaj potrzebny jest już specjalista wysokiej klasy.

Jeżeli bezdech periodyczny jest tylko incydentalny i nie stanowi przeciwskazania dla terapii automatem, najlepszą rekomendacją będzie sugestia aby wybór ograniczyć do tych markowych urządzeń. Przed zakupem najlepiej wypożyczyć taką maszynę i przetestować ją na sobie. Po tygodniu lekarz będzie już w stanie potwierdzić, że maszyna działa tak jak należy, a my też się przekonamy czy terapia jest dla nas wystarczająco komfortowa. Na rynku istnieje bogaty wybór aparatów i warto z niego korzystać. Jak pokazuje to badanie, każdy może działać nieco inaczej.

Sam mam wielkie ambicje aby w nieodległej przyszłości zbudować algorytm doboru CPAP, na bazie danych zebranych w obiektywnych badaniach tego, jak dane urządzenie reaguje w konkretnej sytuacji/ z konkretnym typem epizodu oddechowego. Każdy z producentów przekonywać nas zawsze będzie, że to jego urządzenie jest najlepsze. Ja jednak już wiem, że każdy z nich przyjął nieco inne założenia projektowe i nie istnieje coś takiego jak najlepsza, uniwersalna rekomendacja dla każdego. Inny aparat dobrze się sprawdzi dla kogoś z OBS o umiarkowanym nasileniu, a inny z OBS powikłanym z bezdechami centralnymi. Warto by było tą wiedzę zobiektywizować. Sami producenci tego nie zrobią, bo zawsze to musi być w ich interesie.

Kupujcie urządzenia CPAP w sposób mądry i przemyślny. Pamiętajcie, że przez 5 lat spędzicie podłączeni do niego non stop półtora roku!