5 powodów dla których AHI to wcale nie jest tak dobry wskaźnik jak wam się wydaje

Podstawowym kryterium diagnostycznym przy bezdechu jest wskaźnik AHI, czyli średnia ilość bezdechów i spłyceń oddechu o długości co najmniej 10 sekund, na godzinę snu. Ze spłyceniem oddechu mamy do czynienia gdy przepływ powietrza jest ograniczony o co najmniej 30% (lub 50% w zależności od przyjętej definicji). Często dodatkowym kryterium zarówno dla bezdechu jak i spłycenia jest spadek saturacji krwi o minimum 4%.

Przyjmujemy, że AHI poniżej 5 jest fizjologiczne i nie wymaga leczenia. Tak, tak warto o tym pamiętać gdy zaczniemy narzekać, że nasze wyniki. Niewielka liczba bezdechów jest fizjologiczna. W przypadku wartości 5-15 leczenie podejmujemy tylko gdy pacjent odczuwa negatywne skutki bezdechu (łagodny bezdech), pomiędzy 15 a 30 mamy do czynienia z średnim, a powyżej z ciężkim przypadkiem bezdechu. U niektórych osób AHI potrafi sięgać wartości nawet przekraczających 100.

1. AHI to tylko wartość chwilowa

Wskaźnik AHI z jednej strony wydaje się być bardzo precyzyjnie określony ale z drugiej jego zastosowanie wiąże się z wieloma ograniczeniami. Pierwsza z nich wynika z tego, że wskaźnik odnosi się wyłącznie do jednej nocy i może bardzo się różnić w kolejnych dniach. Zmęczenie, inna pozycja snu, dieta- to i wiele innych czynników mogą wpływać na to, że wyniki AHI będą się zmieniały z nocy na noc. Tak więc pytanie lekarza: jakie ma Pan AHI tak na prawdę nie ma większego sensu. A często bywa tak, że wynik z pierwszego badania PSG traktowany jest jak "prawda objawiona" przez kilka następnych lat.

2. AHI nie mówi o tym jak poważne są bezdechy

Drugie ograniczenie wynika z tego, że wskaźnik ten pomija zupełnie długość bezdechów. A te mogą trwać od 10 sekund do nawet ponad minuty (najdłuższe opisane w literaturze bezdechy trwały aż prawie 4 minuty!). Nie trudno sobie wyobrazić to, jak ogromną różnicę różnice to robi z punktu widzenia skutków takiego bezdechu.

Dlatego w przypadku pacjentów kardiologicznych stosuje się częściej wskaźniki oparte o saturacje. Ryzyko zgonu sercowego korelują nie tyle z samym AHI, co właśnie z obniżoną saturacją na wskutek tych dłuższych bezdechów. Problemem nie jest więc tyle sam bezdech, co jego efekty.

3. AHI jest wskaźnikiem uśrednionym

Znacie dowcip o tym, że pan i wyprowadzany przez niego pies mają średnio po trzy nogi?

AHI jest wskaźnikiem opartym o uśrednioną wartość z nocy i ma idące za tym ograniczenia. Czymś zupełnie innym są bezdechy występujące regularnie przez całą noc, a czymś zupełnie innym np. seria wielu krótkich bezdechów przed przebudzeniem. Duże znaczenie na wartość AHI może mieć tutaj także długość snu i w jakich fazach spaliśmy danej nocy.

4. AHI można mierzyć na wiele sposobów otrzymując inne wyniki

Kolejnym aspektem jest sposób wykrywania bezdechów. Tak na prawdę tylko zaawansowany pomiar polisomnograficzny umożliwia precyzyjne rozpoznanie bezdechów, z wykluczeniem innych epizodów oddechowych takich jak np. wzbudzenia (arusals). Wynik taki powinien być dodatkowo każdorazowo analizowany przez człowieka, z uwzględnieniem danych z kilku kanałów. Pomimo rozwoju elektroniki i informatyki, do dzisiaj żaden pomiar automatyczny nie zastąpi analizy przez dobrego fachowca.

Wskaźnikiem AHI, którym posługujemy się najczęściej jest wartość wyznaczana przez aparat CPAP w podsumowaniu każdej sesji. Należy zdawać sobie sprawę z tego, że tą wartość należy traktować tylko jako orientacyjną, ponieważ CPAP analizuje wyłącznie dane oddechowe i nie jest w stanie wykryć niektórych zdarzeń oddechowych tylko podobnych do bezdechu. Do tego minimum potrzeba jeszcze pomiaru z pulsoksymetru.

Z drugiej strony istnieją zarejestrowane i dość popularne urządzenia diagnostyczne, na podstawie których wyznaczany jest wskaźnik AHI z pominięciem analizy oddechu. Jak to w ogóle możliwe? Dane analizuje się na bazie dość precyzyjnego pulsoksymetru, korzystając z korelacji pomiędzy wskaźnikiem AHI i ODI (Oxygen Desaturation Index- Wskaźnik Desaturacji). Według badań korelacja ta wynosi nawet 90% ale wartość ta będzie się zmieniała w zależności od długości bezdechów (nie rejestrujemy tu bezpośrednio bezdechów ale ich skutki). Producent asekurując się podaje co prawda  wyznaczany w ten sposób wskaźnik jako pAHI ale lekarze konsekwentnie zamieniają go w swoich opisach na AHI aby dopasować się tym samym do oficjalnych zaleceń. Takie AHI nie musi być dokładnie tym samym co z badania PSG (badanie takie będzie "mniej czułe").

5. AHI nie obejmuje wszystkich zaburzeń oddechu

Warto wiedzieć, że wskaźnik AHI pomija także RERA, czyli okresy wzmożonego wysiłku oddechowego (respiratory effort related arousals), dość charakterystyczne dla bezdechu typu kobiecego. Dlatego stosujemy także wskaźnik zaburzeń oddechowych RDI (respiratory disturbance index). Niezależnie jeszcze powinniśmy rejestrować wybudzenia.

Jak żyć z tą wiedzą? Jakie wnioski z tego dla nas płyną?

Koniec końców okazuje się, że wskaźnik AHI- o ile ograniczymy opis przypadku do tego jednego parametru- nie koniecznie mówi nam wiele o tym z jakim typem bezdechu mamy do czynienia. Powinien być on tylko jednym z kilku analizowanych parametrów obok ODI czy RDI. Czy nawet bardziej precyzyjne wskaźniki oddechowe jak np. czas spędzony w desaturacji.  Najlepiej aby AHI wyznaczany był przy wykorzystaniu aparatury wielokanałowej (minimum to analiza oddechu i pulsoksymetria), a dane zbierane były z więcej niż jednej, uczciwie przespanej nocy.

Badania takie należy też powtarzać po jakimś czasie i nie bać się też je kwestionować w momencie gdy objawy wskazują na coś innego. Dość często spotykam osoby, które w badaniu mają bardzo wysokie wskaźniki (rzędu 100 AHI), a potem w terapii okazuje się, że bezdech wcale nie jest poważny- albo na odwrót: osoba ma ewidentne objawy bezdechu ale AHI wyznaczone w pierwszej nocy tego nie potwierdza. Oczywiście czym bardziej zaawansowana aparatura i doświadczony ośrodek, tym ryzyko takich błędów jest mniejsze- ale nadal to zawsze jest tylko pomiar chwilowy.

Pamietajmy też o tym, że AHI wyznaczane przez nasze aparaty CPAP należy traktować orientacyjnie. że dla niektórych osób te wyniki mogą być dość poważnie zaburzone. Jak czujesz się dobrze ale wskaźnik AHI jest podejrzanie wysoki, to warto pokazać dane specjaliście, który oceni czy faktycznie jest takiś problem. Działa to zresztą także w drugą stronę, ponieważ niskie AHI nie zawsze oznacza, że terapia przebiega w sposób optymalny. W takim wypadku trzeba np, dodatkowo sprawdzić saturację.

Czy wskaźnik AHI powinien zniknąć z oficjalnych zaleceń? 

Oczywiście, że nie. To jest i będzie jeden z podstawowych parametrów dla opisywania bezdechu. Należy sobie jednak zdawać sprawę z jego ograniczeń, być świadomym tego w jaki sposób był wyznaczany i sprawdzać także pozostałe wskaźniki oddechowe celem postawiania odpowiedniej diagnozy czy oceny postępów terapii.