Co warto wiedzieć o układzie współczulnym, w kontekście bezdechu i terapii CPAP

Układ współczulny (sympatyczny) to jedna z dwóch głównych części autonomicznego układu nerwowego, odpowiedzialny przede wszystkim za mobilizację organizmu. Zachowuje stałą aktywność, umożliwiającą utrzymanie homeostazy organizmu. Odpowiada między innymi za powiększanie się źrenicy w oku, na rozszerzenie oskrzeli i wydzielanie w nich śluzu, przyspieszenie rytmu serca i zwiększenie jego kurczliwości. Reguluje działanie układu pokarmowego i moczowo-płciowego oraz poziom cukru we krwi. Można powiedzieć, że to taki nasz wewnętrzny "ośrodek automatyzacji", niezbędny do tego, aby szybko reagować na pobudzenie określonych receptorów w taki sposób, aby stale utrzymać równowagę organizmu. Nie powinno nas dziwić więc, że zaburzenie układu współczulnego wiązane jest z m.in. otyłością, chorobami układu sercowo-naczyniowego, cukrzycą czy niewydolnością nerek.

Wiemy że bezdech senny silnie pobudza współczulny układ nerwowy. Pociąga to ze sobą poważne konsekwencje kliniczne. Dobrze działający współczulny układ nerwowy ma fundamentalne znaczenie dla normalnej biologii okołodobowej oraz homeostazy sercowo-naczyniowej. Jednakże, gdy wydajność tych naturalnych mechanizmów regulacyjnych zostaje upośledzona, funkcje serca, nerek i naczyń mogą być zagrożone. Rezultatem może być między innymi nietolerancja wysiłku, zatrzymanie sodu w nerkach, zaburzenia rytmu serca, różnorodne choroby współistniejące i w końcu skrócona długość życia. Jedną z częstszych chorób współistniejących jest nadciśnienie i niewydolność serca.

Mechaniczne, chemiczne i centralne konsekwencje zaburzeń oddychania związanych ze snem wywołują problemy akurat w czasie, gdy serce, nerki i krążenie są najmniej zdolne do metabolicznego radzenia sobie z takimi wyzwaniami. Bez odpowiedniej reakcji zwrotnej, impulsy z układu współczulnego są cały czas obecne, przez co jego aktywność jest przez długi czas nadmiernie pobudzona.

Istnieje zatem zdolność indukowania nadciśnienia przez zaburzenia oddychania. Realizowane jest ono poprzez wzrost oporu obwodowego, retencję sodu w nerkach, działanie inotropowe (kurczliwość) i chronotoopowe (częstość skurczów).  Ta wielość czynników sprawia, że mamy do czynienia z  tym najbardziej niebezpiecznym typem nadciśnienia lekoopornego. W ciągu ostatniej dekady wzrosła świadomość potencjalnego znaczenia OBS w aktywacji układu współczulnego i w konsekwencji postęp choroby wieńcowej, niewydolność serca, arytmia i udar, a w konsekwencji  przedwczesna śmieć sercowo-naczyniowa. Jednak bezdech senny nie został jeszcze zintegrowany formalnie z algorytmami oceny ryzyka sercowo-naczyniowego.

Istnieje znaczna liczba danych obserwacyjnych i dowodów klinicznych pokazujących, że w przypadku niewydolności serca ​​skuteczne leczenie bezdechu terapią CPAP powoduje odwrócenie aktywności układu sympatycznego do wartości osiąganych wśród osób zdrowych i idącą za tym poprawę parametrów sercowych. Nie mamy jeszcze pewności na ile poprawia to długoterminowe rokowania dla tych osób ale badania w tym kierunku trwają.

W nadciśnieniu tętniczym wpływ leczenia OBS na poprawę wyników występuje głównie u osób z nadciśnieniem lekoopornym. Równocześnie potwierdzono już, że terapia CPAP ma zbawienny wpływ na niezależny od ciśnienia przerost lewej komory i lewego przedsionka i zmniejsza podatność na migotanie przedsionków.

Mając na uwadze jak ogromne znaczenie dla zdrowia ma prawidłowe działanie układu współczulnego przestaje nas dziwić fakt, że bezdech coraz częściej łączony jest już nie tylko z chorobami układu sercowo naczyniowego ale także z chorobami metabolicznymi, zaburzeniami pracy nerek, tarczycy, czy nawet zaburzeniami seksualnymi. Wspólnym łącznikiem jest tu ewidentnie właśnie układ sympatyczny.

Czy to wszystko ma znaczenie w codziennej terapii?

Okazuje się, że ma i sam się o tym boleśnie przekonałem. Jak pewnie wiecie testuję wiele różnych urządzeń, na różnych algorytmach. Zacząłem też na sobie eksperymentować z testowaniem wpływu ustawień aparatu na saturacje i poszczególne parametry oddechowe. Słowem: zafundowałem sobie dużo zmian w krótkim czasie. To się nie mogło skończyć dobrze. Pewnie nie powinienem się tym chwalić ale opiszę Wam co się stało "ku przestrodze".

Wspomniałem już wcześniej, że w przypadku terapii CPAP jak i BiPAP duże znaczenie ma odpowiedź ze strony układu współczulnego (sympatycznego). W dużym uproszczeniu to taki wewnątrzcny regulator, który za wszelka cenę stara się utrzymać homeostazę organizmu, poprzez uruchamianie mechanizmów kompensacyjnych. Między innymi odpowiada on za regulacje częstotliwości oddechów.

Stan uznany przez układ sympatyczny jako "norma" może się w czasie zmieniać. Po drugie mechanizmy kompensacyjne działają w taki sposób, że ogranizm pozornie nie reaguje na pewne bodźce zewnętrzne do pewnego poziomu. Równocześnie bodźce te nadmiernie stymulują ten układ, co jest szczególnie niebezpieczne w nocy, bo wtedy odpowiedź ze strony pewnych mechanizmów/narządów jest osłabiona. Nadmiernie stymulując jakiś układ, możemy go w pewnym momencie"przeciążyć".

Zmieniając i testując różne parametry przez wiele kolejnych nocy doprowadziłem do tego, że rozregulowałem swój układ sympatyczny. Objawiło się to tym, że moje wyniki terapii z nocy na noc diametralnie się pogorszyły. Do tego mój aparat przestał sobie radzić z prawidłową interpretacją bezdechów związanych z wybudzeniami, których pojawiła się spora liczba… co dalej skutkowało nadmiernym ciśnieniem i tylko nasileniem problemu z terapią.

Początkowo zdrowo się przestraszyłem, bo moje parametry oddechowe zmieniły się diametralnie z nocy na noc, a wyniki terapii pogorszyły… i co gorsze ani myślały wrócić do prawidłowych wartości w kolejnych nocach. Pomogło przejście na całe 2 tygodnie do terapii stałociśnieniowej. Dopiero po takim czasie mogłem powoli wrócić do algorytmu automatycznego VAUTO, ponieważ organizm znowu zaczął prawidłowo reagować na  zmiany ciśnienia w terapii, a parametry oddechowe wróciły do normy.

Ta historia w dużej części wyjaśnia dlaczego tak delikatnym procesem jest miareczkowanie w terapii  BiPAP. Przy CPAP jest sporo prościej, bo ustawiamy zasadniczo tylko jeden kluczowy parametr EPAP, związany z "mechaniczną" obturacją i nie zwracamy uwagi na parametry oddechowe. W przypadku protokołów dla VAUTO algorytmy celowo zostały celowo uproszczone i ograniczają się do traktowania EPR jako funkcji komfortu, co jest- jak dla mnie- zdecydowanie zbyt dużym uproszczeniem. Ale skoro miareczkowania w praktyce USA dokonują technicy i robią to w trakcie jednej nocy, to tak na prawdę nie ma innego wyjścia jak ograniczenie się do ustawienia BiPAP "mniej więcej" i pominięciu bardziej skomplikowany aspektów terapii, tak długo jak nie będzie wyraźnego wskazania lekarskiego.

Nawiasem mówiąc- moim zdaniem- nawet większość lekarzy może mieć z tym problem. Do dobrego ustawienia terapii BiPAP/VAUTO  wskazana jest spora praktyka. Na studiach medycznych naturalnie uczą każdego lekarza bardzo szczegółowo o fizjologii układu oddechowego i zasad wentylacji mechanicznej, ale ta wiedza opiera się na  terapii pacjentów nieprzytomnych, za pomocą wymuszonej wentylacji mechanicznej. U osoby takiej odpowiedź ze strony układu sympatycznego jest zupełnie inna, bo wiele z jego mechanizmów pozostaje po prostu czasowo wyłączona.

W przypadku terapii CPAP i BiPAP regulujemy tak na prawdę tylko ciśnienia, w bardziej zaawansowanych protokołach zyskujemy dodatkowo możliwość ograniczonej regulacji Ti/Te... ale to nadal nasz organizm decyduje o kolejnych wdechu i wydechu. Tak więc ustawienie wentylacji nie może ograniczać się do zastosowania "tabel" zawartych w oficjalnych zaleceniach i musi uwzględniać też odpowiedź ze strony układu sympatycznego pacjenta i jej zmienność w czasie. Uwierzcie mi, że to wcale nie jest proste.

Mam nadzieję, że tym tekstem przekonałem Was o tym, że do samodzielnego zmieniania parametrów terapii należy podchodzić z dużą pokorą i najlepiej robić to zawsze pod czujnym okiem lekarza.  Ewentualne zmiany powinny być rozciągnięte w czasie i najlepiej gdy obejmują za każdym razem tylko minimalną ilośc zmiennych. Ze względu na odpowiedź układu sympatycznego wszelkie zmiany w terapii powinny być oceniane minimum po dwóch tygodniach i dopiero po takim czasie dokonywałbym kolejnych korekt.

Teraz już pewnie rozumiecie, dlaczego zawsze zalecam weryfikacje skuteczności terapii i ustawień aparatu po 2 tygodniach od miareczkowania?

Czy jesteśmy w stanie mierzyć aktywność układu współczulnego?

Dobrym parametrem jest zmienność rytmu zatokowego serca HRV. Wskaźnik ten coraz częściej komercyjnie jest wykorzystywany do pomiaru tzw."poziomu stresu" ale jego kliniczne znaczenie jest związane z diagnostyką chorób serca. Nocna zmienność rytmu zatokowego jest też charakterystyczna dla osób z nieleczonym bezdechem sennym i udowodniono też, że parametr ten się poprawia w terapii CPAP.  HRV jest jednym z lepszych/ pewniejszych parametrów, jeżeli chodzi o ocenę poziomu ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowego.

Pomiar HRV nie jest prosty i jest on zazwyczaj realizowany przez profesjonalne kardiomonitory i urządzenia EKG. Ale okazuje się, że z pomocą przychodzą nam zdobycze technologii wykorzystywane w tzw. "wearables" i telemedycynie. Sam polecam zakup zegarka Apple Watch, który dostał certyfikację FDA i dopuszczenie w Europie jako medyczne urządzenie diagnostyczne, pozwalające m.in. na pomiar właśnie zmienności rytmu zatokowego. Pomiar ten jest szczególnie cenny, ponieważ dokonywany jest automatycznie, wiele razy na dobę, przez cały rok- dzięki czemu jesteśmy w stanie śledzić nie tylko aktualną wartość liczbową (która wcale nie jest łatwa w interpretacji) ale przede wszystkim jej długofalowy trend.

Źródła:
Sympathetic Nervous System in Patients with Sleep Related Breathing Disorders John S. Floras. Current Hypertension Reviews
HRV analysis in obstructive sleep apnea syndrome by means of LF/HF ratio and fractal dimension Elisa Fornasa, Alberto De Felice, Giovanni D'Addio, Giuseppe Insalaco, Gianni Balzano, Agostino Accardo European Respiratory Journal 2014 44: P1754
Changes in the Heart Rate Variability in Patients with Obstructive Sleep Apnea and Its Response to Acute CPAP Treatment Ernesto Kufoy,  Jose-Alberto Palma ,  Jon Lopez,  Manuel Alegre, Elena Urrestarazu,  Julio Artieda, Jorge Iriarte