Polisomnografia (poligrafia, PSG)- wszystko co powinieneś wiedzieć

Najczęściej stosowanym testem w diagnostyce zespołu obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) jest nocna polisomnografia laboratoryjna (PSG). Jest ona zalecana jako podstawowe kryterium rozpoznawania OBS, określania nasilenia choroby i oceny różnych innych zaburzeń snu, które mogą występować wspólnie z OBS albo niezależnie od niego. PSG polega na jednoczesnym rejestrowaniu wielu parametrów fizjologicznych związanych ze snem i czuwaniem. . Domowe, ograniczone pod względem ilości rejestrowanych kanałów, badania snu są częściej wykorzystywane do przesiewowego wykrywania i wstępnego diagnozowania obturacyjnego bezdechu sennego.

PSG może bezpośrednio monitorować i kwantyfikować liczbę epizodów oddechowych (tj. obturacyjnych, centralnych lub złożonych) oraz wynikającą z nich niedotlenienie i wybudzenia związane z wydarzeniami oddechowymi lub nawet niezależne od zdarzeń oddechowych. Jednonocne PSG jest zazwyczaj wystarczające do potwierdzenia diagnozy bezdechu sennego i jaki jest stopień zaburzenia.

Dla pacjentów o niskim AHI może występować duża zmienność pomiędzy poszczególnymi nocami. Różnice mogą wynikać także z zastosowanua różnego sprzętu laboratoryjnego oraz odmiennej techniki punktacji zdarzeń oddechowych. Z tego względu wyniki pomiędzy różnymi laboratoriami mogą się do pewnego stopnia różnić pomiędzy sobą.

Monitorowane parametry

Ocena etapów snu wymaga 3 badań:

• elektroencefalografii (EEG) - aktywność elektryczna mózgu
• elektrookulografii (EOG) - ruchy gałek ocznych
• elektromiografii powierzchniowej (EMG) - aktywność mięśniowa

Jeden kanał EEG (centralny z odniesieniem do słuchu) jest używany do monitorowania etapu snu. Jednak większość laboratoriów korzysta z 2 kanałów centralnych i 2 kanałów potylicznych, a odniesienia do kanału z odniesieniem do słuchu są pomocne w identyfikacji opóźnienia snu i wybudzeń. W celu określenia lokalizacji tych kanałów stosuje się system rozmieszczenia 10-20 elektrod. Dodatkowe kanały EEG mogą być wykorzystywane, szczególnie u pacjentów z padaczką.

Dwa kanały EOG są wykorzystywane do monitorowania zarówno poziomych, jak i pionowych ruchów oczu. Elektrody umieszczone są po prawej i lewej stronie, jedna powyżej i jedna poniżej poziomej osi oka. Ocena ruchów gałek ocznych jest konieczna z 2 powodów. Pierwszym z nich jest dokumentowanie początku fazy szybkich ruchów gałek ocznych (REM), a drugim jest odnotowanie obecności wolnoobrotowych ruchów gałek ocznych, które zazwyczaj towarzyszą początkowi snu.

Jeden kanał EMG (zazwyczaj podbródek) jest używany do rejestrowania atonii mięśniowej podczas snu REM lub braku atonii u pacjentów z parazynomniami związanymi z REM. Aby ocenić bruksizm, elektrody EMG można umieścić także nad żwaczem. Rejestracja EMG z innych grup mięśni jest oceniana pod kątem innych zaburzeń snu. Na przykład EMG kości piszczelowej przedniej jest pomocne w ocenie okresowych ruchów kończyn podczas snu, a EMG międzyżebrowe jest wykorzystywane jako pomoc w określaniu wysiłku podczas zdarzeń związanych z oddychaniem.

Dwa kolejne kanały służą do monitorowania przepływu powietrza. Jeden kanał termistorowy (ustny i/lub nosowy) służy do oceny obecności lub braku przepływu powietrza. Każda zmiana temperatury w miarę jak pacjent wdycha i wydycha prowadzi do powstania sygnału, więc ten kanał jest niewrażliwy na tylko częściową blokadę przepływu. Termistor jest zalecanym kanałem do oceny bezdechu. Kanał przetwornika ciśnienia w nosie jest bardziej czułą miarą ograniczenia przepływu powietrza. Normalne oddychanie ma zaokrąglony wzór, podczas gdy opór przepływu powietrza prowadzi do wyrównania sygnału przepływu. Przetwornik ciśnienia jest zalecanym kanałem do oceny spłyceń oddechu. Jest on również stosowany do oporu przepływu powietrza w zespole oporu górnych dróg oddechowych.

Inne parametry, które mogą być monitorowane w badaniu snu, obejmują następujące elementy:

• Elektrokardiografia

• Oksymetria impulsowa

• Wysiłek oddechowy (piersiowy i brzuszny)

• Kanpometria przepływowa lub przezskórna (CO2)

• Nagrania dźwiękowe do pomiaru chrapania.

• Powierzchniowe monitorowanie EMG mięśni kończyn (w celu wykrycia ruchów kończyn, okresowych lub innych)

• Ciągły monitoring wizyjny


Parametry opcjonalne, które mogą być monitorowane w badaniu snu, obejmują następujące elementy:

• Temperatura korpusu

• Natężenie światła 
• Erekcje członka
• Ciśnienie i pH na różnych poziomach przełyku


Najczęściej w laboratorium snu wykonywane są dwa testy diagnostyczne, o najlepiej potwierdzonej wartości klinicznej:

Pierwszym z nich jest polisomnografia nocna (PSG), która jest nocnym zapisem snu pacjenta. Zazwyczaj dla badania podstawowego, pacjent jest obserwowany w trakcie naturalnego snu, bez żadnego leczenia. Jednak jeśli ilość bezdechów jest znacząca już w pierwszych godzinach badania (AHI> 20-30), przeprowadza się badanie typu split-night, podczas którego rozpoczyna się już podawanie ciśnienia do dróg oddechowych (PAP). W czasie takiego badania można dodatkowo przeprowadzić miareczkowanie mające na celu ustalenie optymalnego (efektywnego) ciśnienia terapii.

Drugim standardowym testem jest test wielokrotnego pomiaru latencji snu  (MSLT), który rejestruje wiele drzemek w ciągu dnia i służy do określenia dziennej senności. Możliwe jest również przeprowadzanie testów czuwania (MWT), co mówi nam o tym, jak długo pacjent może  utrzymywać stan czuwania.

Standardowe badania snu zazwyczaj wykorzystują nocne PSG (badanie może być wykonywane przez kilka nocy). Jeżeli problemem jest senność dzienna o mocne badanie nie wyjaśnia jego istoty, wtedy MSLT jest wykonywane zaraz następnego dnia. Należy być przy tym świadomym, że badania w laboratorium nigdy nie oddają w pełni tego co się dzieje w nocy, podczas zwykłej nocy w domu pacjenta.

Chociaż diagnozowanie problemu ze snem na podstawie analizy tylko jednej nocy jest powszechną praktyką,  to w niektórych przypadkach konieczne jest rozszerzenie badania na kolejne dni. Pacjent powinien czuć się komfortowo w nieznanym otoczeniu i spać możliwie najbardziej naturalnie. Jest nawet określenie "efekt pierwszej nocy", które dotyczy sporej liczby pacjentów i oznacza problem z oceną wyników w czasie pierwszego badania.

Sporadyczne epizody można przegapić za pomocą jednonocnego PSG. Także czynniki zewnętrzne, które zakłócają sen uczestnika, mogą być obecne w domu, ale już nieobecne w kontrolowanym środowisku laboratorium snu.

Przygotowanie do badania

Bardzo ważne jest jest odpowiednie przygotowanie pacjenta do badania, tak aby spał możliwie naturalnie. Instrukcje dla pacjentów zawierają następujące informacje:

• W dniach poprzedzających badanie utrzymuj regularny rytm snu i czuwania.

• Alkohol i tabletki nasenne mogą zmienić wyniki PSG, ale jeśli są one częścią normalnej rutyny pacjenta, nie powinny być jednak nagle wstrzymane (po powiadomieniu lekarza)
• Unikać środków pobudzających, w tym leków na narkolepsję
• Unikać uciążliwego wysiłku fizycznego w dniu trwania PSG
• Unikać drzemek w dniu badania snu

PSG w ciągu dnia może być przydatne dla pacjentów, którzy zazwyczaj śpią w ciągu dnia. Uproszczone badania snu z ograniczonymi podgrupami monitorowanych parametrów, takich jak PAP-NAP, mogą być wykorzystane do pomocy pacjentowi w aklimatyzacji i znalezieniu optymalnych ustawień.

Poligrafia domowa (PM)

Wysokie koszty i długie listy oczekujących na badanie polisomnograficzne skłoniły do poszukiwania alternatywnych metod oceny bezdechu. W 2008 r. Medicare (ubezpieczenie zdrowotne w USA) zatwierdziło stosowanie bezobsługowych domowych urządzeń monitorujących sen typu II, III lub IV (z co najmniej 3 kanałami), jeżeli pacjent otrzymał pełną ocenę kliniczną i nie ma nietypowych lub skomplikowanych objawów, a badania zostały odczytane przez wyszkolonego specjalistę ds. snu.

Alice NightOne Philips

Stosowane są następujące typu urządzeń:

Urządzenie typu II: Ten typ urządzenia posiada minimum 7 kanałów (np. EEG, EOG, EMG, częstość akcji serca, przepływ powietrza, wysiłek oddechowy, nasycenie tlenem). Ten typ urządzenia monitoruje etap snu, dzięki czemu można prawidłowo obliczyć indeks AHI i monitować bardziej złożone zaburzenia snu.

Urządzenie typu III: Najczęściej stosowane. Posiada co najmniej 4 kanały, w tym wentylację lub przepływ powietrza (co najmniej 2 kanały ruchu oddechowego lub przepływu powietrza), tętno lub EKG oraz saturację. Wystarczające do diagnostyki OBS.

Urządzenie typu IV: Ten typ urządzenia nie spełnia wymagań dla innych typów, a wiele z nich mierzy tylko 1-2 parametry (np. nasycenie tlenem lub przepływ powietrza). Urządzenia te mogą być stosowane tylko jako wstępne badanie przesiewowe ale nie mają charakteru diagnostycznego.

Amerykańska Akademia Medycyny Snu (AASM) oceniła badania naukowe dotyczące urządzeń do domowego monitorowania snu, w celu opracowania wytycznych klinicznych. Wytyczne opublikowane w 2007 roku zawierają następujące zalecenia i przestrogi:

Przenośne monitorowanie (PM) może być wskazane do diagnozowania obturacyjnego bezdechu sennego (OSA) u pacjentów, dla których laboratoryjne PSG nie jest możliwe z powodu niepełnosprawności, bezpieczeństwa lub choroby krytycznej. PM może być również wskazany do monitorowania postępów leczenia bezdechu sennego, w tym urządzeń doustnych, utraty wagi i operacji górnych dróg oddechowych.


PM nie jest odpowiedni do oceny diagnostycznej pacjentów, którzy mogą mieć współistniejące zaburzenia snu, w tym centralny bezdech senny, okresowe ruchy kończyn, bezsenność, zaburzenia rytmu zatokowego lub narkolepsja.


PM nie jest odpowiedni do diagnozowania OSA u pacjentów ze współistniejącymi istotnymi chorobami, które mogą pogorszyć dokładność PM. Obejmuje to między innymi ciężką chorobę płuc, chorobę nerwowo-mięśniową lub zastoinową niewydolność serca. PM nie jest wskazany w przypadku braku kompleksowej oceny snu.
 PM nie jest  też odpowiedni do ogólnego badania przesiewowego pacjentów bezobjawowych.


PM musi rejestrować minimum przepływ powietrza, wysiłek oddechowy i saturację.
 Urządzenie PM musi obowiązkowo umożliwiać wyświetlanie surowych danych z możliwością ręcznej punktacji lub edycji automatycznej punktacji przez wykwalifikowanego lekarza. 
Każdorazowo dane powinny być przeglądane i weryfikowane.

Fałszywe wskaźniki ujemne mogą sięgać aż 17% w badaniach bezobsługowych PM. Jeżeli badanie PM jest technicznie nieodpowiednie lub nie zapewnia oczekiwanego wyniku, należy wykonać dodatkowo polisomnografię laboratoryjną.


AASM nie zaleca  urządzeń typu IV do diagnostyki w warunkach domowych. Ze względu na brak monitorowania EEG, urządzenia typu III mają problemy z diagnostyką zdarzeń oddechowych związanych z wybudzeniami, więc wynik może by zaburzony.

Test wielokrotnego pomiaru latencji snu (MSLT)

Test wielokrotnego pomiaru latencji snu (MSLT) jest stosowany do oceny stopnia senności w ciągu dnia i do oceny możliwości wystąpienia narkolepsji. MSLT należy wykonać po wykonaniu całonocnego polisomnogramu, aby mieć pewność, co najmniej 6 godzin nocnego snu przed badaniem i że nie ma innych przyczyn nadmiernej senności w ciągu dnia. Dziennik snu powinien być prowadzony przez co najmniej 1 tydzień przed badaniem, a wszystkie leki przyjmowane przez 2 tygodnie przed badaniem powinny być odnotowane. Czasami stosuje się badanie moczu aby potwierdzić czy pacjent na pewno nie przyjmował niedozwolonych leków. Także używki takie jak, nikotyna i kofeina mogą wpływać na średnie opóźnienie snu, a leki (zwłaszcza selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny SSRI) mogą wpływać na okresy szybkiego ruchu gałek ocznych w czasie snu (REM). Ogólnie rzecz biorąc, należy zaprzestać stosowania SSRI i środków pobudzających co najmniej 2 tygodnie przed badaniem. Niewielkie ilości kofeiny zazwyczaj są dopuszczalne.

Pacjent ma 20 minut na drzemkę co 2 godziny na 4 lub 5 drzemek. Pierwsza drzemka powinna rozpocząć się w ciągu 1,5-3 godzin po przebudzeniu. Jeśli pacjent zasypia, może spać przez 15 minut. Opóźnienie snu to czas do pierwszej fazy z ponad 15 sekundami dowolnego etapu snu. Określany średnie opóźnienie snu. Średnie opóźnienie snu 10-15 minut jest zgodne z łagodną sennością, 5-10 minut jest zgodne z umiarkowaną sennością, a mniej niż 5 minut jest zgodne z ciężką sennością. Seria 2 okresów REM w czasie snu (SOREMP) jest zgodna z rozpoznaniem narkolepsji, jednak tylko 80% pacjentów z narkolepsją i 6,6% pacjentów bez narkolepsji miało 2 lub więcej SOREMP w przeglądzie ponad 2000 MSLTs.

Test Wielokrotnego Pomiaru Utrzymania Czuwania (MWT)

Test Wielokrotnego Pomiaru Utrzymania Czuwania (MWT) służy do określenia, jak długo pacjent jest w stanie utrzymać czuwanie. Pacjent powinien być w ciemnym pokoju w pozycji półleżącej. 20-minutowy MWT obejmuje 5 20-minutowych testów czuwania, a 40-minutowy MWT obejmuje 4 40-minutowe testy czuwania co 2 godziny. Pierwsza drzemka powinna rozpocząć się w ciągu 1,5-3 godzin po przebudzeniu. Poprzednia PSG nie zawsze jest konieczna. Pacjent powinien zostać poinstruowany, aby siedział nieruchomo i nie spał tak długo, jak to możliwe. Test kończy się po 20 lub 40 minutach, jeśli nie dochodzi do snu lub jeśli pacjent zasypia jednoznacznie, co jest określane albo przez 3 kolejne cykle etapu 1 snu, albo 1 cykl każdego innego etapu snu. Opóźnienie snu to czas do pierwszego cyklu z ponad 15 sekundami dowolnego etapu snu. Określamy Średnie opóźnienie snu.

Dyskusja

Pełne, wielokanałowe badanie polisomnograficzne jest jednym z bardziej złożonych, kompleksowych, jak i skomplikowanych badań wykorzystywanych w diagnostyce powszechnie występującej choroby. Przypomina bardziej akademicką procedurę badawczą stosowaną przez naukowców. Wiąże się z koniecznością zakupu drogiego sprzętu i zatrudnieniem wysokiej klasy specjalistów, pracujących głównie w nocy. Pracownia snu z zasady ma też bardzo niską przepustowość- w ciągu jednej nocy jest w stanie przebadać tylko jedną osobę, a dla zachowania wiarygodności wyników, badanie często powinno by powtarzane przez jedną albo nawet dwie kolejne noce. To wszystko sprawia, że badanie PSG jest drogie i trudno dostępne. Pacjenci często czekają kilka miesięcy w kolejce do badania, a potem kolejne na jego opis. Niestety czasami wiąże się to często także z tym, że łamie się procedury i niekiedy np. lekarze pomagają sobie farmakologicznie aby wprowadzić pacjenta w sen. Diagnozę stawia się na podstawie zaledwie kilku godzin zaburzonego snu. Analiza wyników jest tylko pobieżna z wykorzystaniem automatycznego scoringu, a opisy są mocno zdawkowe i ograniczają się do określenia typu bezdechu i wskaźnika AHI.

Dlatego moim zdaniem konieczne są poważne zmiany w procesie diagnostyki bezdechu sennego. W pierwszej kolejności zmienił bym zalecenia Polskiego Towarzystwa Pulmonologicznego i zdecydowanie upowszechnił szerzej badania domowe, z wykorzystaniem popularnych i relatywnie niedrogich urządzeń typu III. Wieloletnie już doświadczenia pokazują, że jest to w zupełności wystarczająca diagnostyka w przypadku najbardziej powszechnego bezdechu typu obturacyjnego. Nie więcej niż 20% pacjentów powinna być kierowana do pełnego badania PSG w pracowni snu, w momencie gdy wstępne badanie domowe wskazuje na bardzo wysokie AHI lub bezdech typu centralnego/ mieszanego. Takie podejście nie tylko znakomicie skróciło by kolejki do badania, zmniejszyło koszty diagnostyki ale tak na prawdę nawet znacząco podniosło jakość diagnostyki.

Warto wspomnieć w tym miejscu, że Narodowy Fundusz Zdrowia wcale nie wymusza na lekarzach stosowanie pełnej PSG dla postawienia diagnozy bezdechu sennego. Co więcej rozszerzył listę specjalności, które mogą podstawić taką diagnozę o kardiologów i internistów. To była bardzo dobra decyzja. Nie poszły za tym jednak szczegółowe zalecenia diagnostyczne i mówiąc wprost, wielu lekarzy ma obawy czy podstawiona przez nich diagnoza nie zostanie kiedyś w przyszłości podważona. A sprawa jest poważna za diagnozą zazwyczaj idzie wniosek refundacyjny i potencjalna odpowiedzialność finansowa. Zresztą nie oszukujmy się, lekarze nie specjalizujący się w bezdechu po prostu też nie potrafią samodzielnie stawiać diagnozy i wtedy słusznie, że szukają wsparcia u swoich bardziej doświadczonych kolegów. Niestety nie są w stanie odesłać pacjenta do innej procedury jak PSG, ponieważ uproszczone badanie domowe działa w Polsce gdzieś "na marginesie" i nie doczekała się jeszcze oficjalnego potwierdzenia wartości diagnostycznej. Tak więc nie bądźmy zbyt surowi dla samych lekarzy.

Odrębnym tematem jest jeszcze kwestia osób wykonujących badanie PSG i PM. W Polsce są to tylko i wyłącznie lekarze. Zazwyczaj są to wysoko wyspecjalizowani fachowcy. Zajmują się tym najczęściej pulmonolodzy, nie istnieje w Polsce odrębnej specjalizacja "lekarzy o snu". I pewnie słusznie, ponieważ w mojej ocenie nie jest to wcale niezbędne. Dyplom medyczny na pewno pomaga w prawidłowej interpretacji wyników ale nie jest wcale konieczny, w przypadku zdecydowanej większości przypadków. Moim zdaniem powinniśmy pójść wzorem innych krajów i powołać zawód technika w tym zawodzie. Mówiąc wprost szkoda jest tracić kompetencje lekarzy do tego aby diagnozować w sposób przesiewowy OBS. Lekarze powinni się skupić na tych trudniejszych przypadkach, a w 80-90% przypadków dobrze wyszkolony technik czy może pielęgniarka, sprawdzą się tu równie dobrze albo może i lepiej z racji na wąskie wyspecjalizowanie. Będzie efektywniej i taniej.

Tak więc reasumując, w mojej ocenie NFZ powinien wprowadzić nowe wytyczne, które nie tylko usprawnią ale podniosą jakość i obniżą wycenę procedury diagnostyki bezdechu sennego. W zaleceniach podkreśliłbym rolę wykorzystania uproszczonej (3-4 kanałowej) poligrafii domowej w przypadku OBS i dopiero to badanie powinno być wskazaniem do pogłębienia procesu przez pełną PSG (gdy wyniki są złe, niejednoznaczne, z bezdechem centralnym/mieszanym). Do prowadzenia samych badań powinniśmy dopuścić przeszkolone pielęgniarki, a może nawet docelowo techników lub osoby po specjalnych kursach. Być może lekarz powinien tylko kontrolować/ zatwierdzać wyniki tych badań, aby zagwarantować dodatkowy poziom kontroli. Procedura PM powinna zostać odpowiednio wyceniona i być realizowana w ramach świadczeń gwarantowanych.

Dlaczego tak się jeszcze nie stało? Świadomość społecznego problemu jakim jest bezdech, w Polsce jest wciąż jeszcze niewielka. Lekarzami, którzy się specjalizują w bezdechu jest grupa wysoko wyspecjalizowanych pulmonologów i laryngologów, którzy mocno bronią "starego" tj chcieliby aby każdy pacjent przechodził pełne badanie PSG. Z drugiej strony regulatorowi prawdopodobnie wcale też nie zależy uproszczeniu ścieżki diagnostycznej, bo chociaż może być ona zdecydowanie tańsza… to może zwiększyć ilośc osób, którym trzeba będzie pokryć koszty leczenia czy zaopatrzenia w sprzęt typu PAP. Oczywiście na dłuższą metę to fikcja, ponieważ nieleczony bezdech skutkuje cała masą ciężkich chorób towarzyszących. Tylko czy o tym ktoś myśli? Jeżeli oczekujemy zmian niezbędna jest chyba rosnąca presja społeczna w kierunku wykrywania i leczenia bezdechu sennego. Między innymi w ten sposób postrzegam misję swojego bloga.


Polysomnography Carmel Armon, MD, MSc, MHS Chair, Department of Neurology, Assaf Harofeh Medical Center, Tel Aviv University Sackler Faculty of Medicine, Israel