Wskaźniki oddechowe dla terapii CPAP- dla nieco bardziej zaawansowanych

Dzisiaj się wspólnie trochę pouczymy. Rzecz będzie o parametrach oddechowych związanych z terapią CPAP, które warto znać.

Oczywiście nie opisuje tego z myślą o tym, że kiedyś przyjdzie Wam ustawiać wentylacje mechaniczną na poziomie tych wskaźników. Celem jest pozyskanie wiedzy ułatwiającej interpretacje raportów snu pokazywanych na ekranie naszych urządzeń. Trochę chce Wam też uświadomić jak złożoną rzeczą potrafi być prawidłowe ustawienie terapii i tym samym zniechęcić do samodzielnych eksperymentów.

Zaczniemy od wskaźników związanych z objętością płuc. Opiszę tylko te najważniejsze z naszej perspektywy:

TLC-całkowita objętość płuc; przeciętnie wynosi ona 5-6 litrów ale nie oznacza to wcale, że jesteśmy w stanie wziąć tak głęboki oddech zawsze zostaje jeszcze objętość zalegająca RV 

VC- pojemność życiowa, jest maksymalną ilością powietrza jaką jesteśmy w stanie zmieścić w płucach po maksymalnym wydechu i maksymalnym wdechu; zazwyczaj ok. 4,5 l u mężczyzn i 3,2 l u kobiet; u sportowców wyczynowych może to być nawet 6-8 l); inaczej to oczywiście TLC minus RV

TV (VT)- objętość oddechowa, czyli uśredniona ilość powietrza pobierana z każdym, swobodnym wdechem; zazwyczaj jest to około 500 ml; z tym parametrem spotkamy się najczęściej przy CPAP

Jak zauważycie w spoczynku wykorzystujemy więc tylko niewielką objętość (+-15%) naszych płuc. Z każdym wdechem wymieniamy więc tylko część znajdującego się w drogach oddechowych powietrza i w płucach znajdują się całe obszary w których wymiana gazowa nie jest w normalnych warunkach realizowana.

Dlaczego o tym piszę? W terapii PAP możemy aktywnie wpływać na na pojemność oddechową zwiększając podawane ciśnienie (IPAP). Łatwo w ten sposób zaburzyć naturalne mechanizmy kontroli wydechu, które są oparte o sprzężenie zwrotne powiązane z ilością dwutlenku węgla we krwi (a nie saturacją tlenem, jak się wielu wydaje). Tak więc pozbywając się zbyt dużej ilości CO2 możemy zaburzyć ten delikatny mechanizm, powodując bezdechy centralne i wywołać niebezpieczne zaburzenia w pH krwi.

W jaki sposób określić objętość oddechową? Najbardziej wiarygodną metodą jest oczywiście spirometria, która daje obiektywny pomiar objętości życiowej VC. W praktyce ustawiając terapię lekarze często nie mają jednak wyników spirometrii i wtedy wykorzystuje się wzory/przeliczniki do określenia tych parametrów.

TLC możemy oszacować ze wzoru:
Kobiety (ml): [28,6 – (0,06 x wiek)] x wzrost (cm).
Mężczyźni (ml): [36,2 – (0,06 x wiek)] x wzrost (cm)

VC u zdrowego człowieka to 72% TLC

TV powinno wynosić mniej więcej 15% TLC ale w ustawieniach wentylacji mechanicznej stosujemy uproszczony przelicznik wagowy: 5-8 ml/ kg masy ciała. U osoby dorosłej maksymalna pojemność wydechowa przy wentylacji mechanicznej powinna wynosić 700-1000 ml na wdech.

Oprócz parametrów objętościowych bardzo ważna jest jeszcze ilość oddechów na minutę F. F powinno wynosić u dorosłej osoby w spoczynku 10-12 oddechów na minutę, a przy ustawianiu wentylacji kierujemy się też zasadą, że powinno być ich 2-3 mniej niż w spontanicznym oddechu. Wartość ta nie powinna też raczej przekraczać 20 oddechów na minutę.

Mnożąc TV (objętość oddechową) oraz F (RR czyli częstotliwość oddechu) uzyskujemy kolejny bardzo ważny wskaźnik: wentylację minutową MV. Przyjmuje się, że u osoby dorosłej powinna ona wynosić od 100-120ml/kg/min. Ten parametr ma oczywiście fundamentalne znaczenie jeżeli chodzi o saturacje. 

Kolejnym parametrem jest I:E (Ti/Te, T1:T2) czyli stosunek czasu wdechu do czasu wydechu. Podajemy go w np. 33% albo jako stosunek np. 1:2. Standardowo wydech trwa dwa razy dłużej niż wdech, więc I:E wynosi właśnie 33%. W przypadku obturacji wskaźnik ten regulujemy w zakresie od 25-33%, a dla chorób restrykcyjnych podnosimy do wartości 33-50%. Ma on również spore znaczenie, ponieważ pozwala nam regulować czas w jakim pacjent będzie poddany wyższemu ciśnieniu (IPAP) i tym samym jak skutecznie będzie z płuc wypłukiwany CO2.

W kontekście I:E ważny jest jeszcze Ti, czyli parametr długości fazy wdechu. Niekiedy można ustawić czas minimum i maksimum dla tego parametru aktywnie skracając albo wydłużając wdech pacjenta.

Ostatnim wskaźnikiem na który chciałbym zwrócić uwagę jest czas narastania ciśnienia. Ustawiamy go do komfortu pacjenta, przy obturacji zazwyczaj 100-400 ms, a w przypadku choroby restrykcyjnej 300-600 ms. Ten parametr nie jest ręcznie ustawiany przy prostych CPAP/APAP ale jak spróbujecie kilku różnych maszyn, to przekonacie się, że jest on dość charakterystyczny dla producentów i wpływa to w sposób widoczny na odczuwany komfort. 

Aby dobrze ustawić te wszystkie parametry należy obowiązkowo monitorować saturację i najlepiej także stężenie dwutlenku węgla we krwi (ciśnienie parcjalne) przy wykorzystaniu urządzenia zwanego kapnometrem (przezskórnie albo w strumieniu wydychanego powietrza). Sterując ustawieniami EPAP, IPAP oraz I:E i F jesteśmy w stanie tak na prawdę niezależnie wpływać na poziom tlenu i dwutlenku węgla we krwi, wpływając na objętość oddechową czy wentylacje minutową. 

Pomijając skrajny przykład wentylacji mechanicznej, w której przejmujemy odpowiedzialność za wszystkie parametry oddechowe pacjenta, wiedza ta również przydaje się gdy chcemy prawidłowo ustawić terapię na BiPAP/AutoBiPAP. Tam co prawda regulujemy tylko ciśnienia (EPAP/IPAP), ale ich wartość ma wpływ także na inne parametry oddechowe i warto mieć tego świadomość.

Na sprawę można patrzeć jeszcze szerzej, bo np. zwiększając objętość oddechową, możemy zmniejszyć częstotliwość oddechu, a to jak się okazuje bardzo pozytywnie wpływa na układ sercowo naczyniowy poprzez zwiększenie rzutu serca, zmienności rytmu zatokowego oraz spadek oporu naczyniowego… ale to już jest temat na zupełnie inny artykuł. 

Tutaj zobaczysz jak wygląda raport snu w urządzeniu VAUTO BiPAP uwzględniający te parametry.