Kontrola saturacji w terapii CPAP (pusoksymetria)

Ostatnio przekonywałem Was o tym, że warto kontrolować saturacje w bezdechu sennym i wyjaśniałem jakie jest znaczenie tego parametru. Tym razem pójdziemy z tym tematem nieco dalej i opiszę w jaki sposób powinno się interpretować dane zebrane w trakcie całonocnego pomiaru.

Najczęściej badanie to jest integralną częścią procesu diagnostycznego bezdechu, a w szczególności badania polisomnograficznego. Nawet mniej zaawansowane domowe poligrafy w znakomitej większości są wyposażone w pomiar saturacji. W przeszłości były całkiem udane próby aby w badaniach przesiewowych wykorzystywać wyłącznie pulsoksymetrię. Jeżeli nie występują choroby współistniejące to wskaźnik AHI jest bardzo blisko skorelowany ze wskaźnikiem desaturacji. Bezdech można statystycznie stwierdzić także mierząc średni poziom saturacji i minimalny poziom saturacji. Sens wykorzystania saturacji w badaniu polisomnograficznym jest jednak dużo głębszy, niż potwierdzenie bezdechu niezależnym kanałem. Pomaga on także wykluczać pozorne bezdechy związane z wybudzeniami (Sleep Wake Junk). Jego istotność jest także w szacowaniu potencjalnych skutków bezdechu. Jest on dużo ważniejszy klinicznie niż AHI, w szczególności jeżeli chodzi o wpływ na choroby układu krążenia.

AirCurve Resmed z modułem pulsoksymetrii

Pisałem o diagnostyce. Ale czy warto mierzyć saturacje także podczas terapii CPAP? Wskazane jest to przede wszystkim podczas miareczkowania, ponieważ w znaczący sposób ułatwia lekarzowi ten proces. Szczególnie ważne jest to w przypadku tych bardziej skomplikowanych urządzeń jak np. BiPAP. W późniejszym ukresie pomiar może służyć weryfikacji efektywności leczenia- szczególności, gdy pomimo niskiego wskaźnika AHI pojawiają się objawy które można łączyć z hipoksją. Mogą to być np. poranne bóle głowy, nocne poty, uczucie porannych duszności. Na problemy z hiposką wskazywać mogą o także wybudzenia. Generalnie jeżeli pacjenci zgłaszają wątpliwości skuteczności terapii (zmęczenie, dzienna senność) to jest to sygnał, że warto kontrolnie sprawdzić nocną saturację. Nie ma jednak sensu sprawdzania jej każdej nocy. Traktujemy to wyłącznie jako dodatkową kontrolę- na codzień w zupełności wystarczy nam wskaźnik AHI.

Ja skupię się głównie na tym co możemy samodzielnie zrobić w domu. Profesjonaliści bez wątpienia

Contec CMS50D+

mojej pomocy potrzebować nie będą. Zacznijmy może od tego jak się zabrać do tego os trony technicznej. W idealnej sytuacji powinniśmy mieć możliwość zestawienia wyników pulsoksymetri na osi czasu, obok analizy pozostałych parametrów snu. Najlepiej nadaje się do tego open-source'owa aplikacja SleepyHead/ OSCAR. Warto więc wybrać pulsoksymetr współpracujący z tym oprogramowaniem. Najlepsze ale taż niestety najdroższe są rozwiązania dostarczane przez producentów CPAP. Ja miałem okazję skorzystać ze sprzętu ResMed, który jest w pełni zintegrowany z urządzeniami serii AiSense i AiCurve. Dane są zapisywane na karcie pamięci razem z danymi terapii, dzięki czemu nie trzeba ich synchronizować czasowo. Stosowany czujnik jest tym znanym ze szpitali, dzięki czemu jest bardzo wysokiej jakości, a pomiar stabilny. Podobne rozwiązanie ma w swojej ofercie także Philips i Lovenstein. Ponieważ produkty te jednak nie są przeznaczone dla konsumenta ale kierowane do pracowni snu, ich cena jest relatywnie wysoka. Tańszą alternatywą są chińskie napalcowe pulsooksymetry z rejestracją danych i możliwością zgrywania ich do SleepyHead. W szczególności są to: Contec CMS50D+, CMS50E, CMS50F oraz CMS50I.  Wadą może być konieczność synchronizacji czasowej (nie specjalnie skomplokowana) oraz mniejsza wiarygodność pomiaru. Czujniki te mają tendencję do spadania z palca podczas nocy. Niedogodności te są rekompensowane przez bardzo przystępną cenę. Do domowych zastosowań to jest rozsądna alternatywa. Nie mniej proszę pamiętać o tym, że w tym przypadku dane należy traktować tylko orientacyjnie i nie mają wartości klinicznej. Wiele osób chwali sobie te urządzenia ale mój egzemplarz ma tendencje do "pływania wyników", a jego wskazania nie zawsze są zbieżne z tymi z resmedowymi.

Dane z nocy po zaimportowaniu do aplikacji SleepyHead/ OSCAR wyglądają następująco:

Co tutaj możemy wyczytać:

Pulse Change (Pulse)- domyślnie różnica 5 ppm w trakcie 8 sekund
Pulse Drop (SPO2)- domyślnie obniżenie o 3% w trakcie 8 sekund
SD (Epizod desaturacji)- każdy spadek poniżej 88%
PC (Epizod zmiany pulsu)- każde wyjście poza zakres 99-40bpm
Wszystkie granice są modyfikowalne w razie potrzeby.

Dodatkowo możemy jeszcze wyczytać wartość Saturacji i Pulsu w kilku różuych ujęciach: minimum, maksimum, mediana i centyl 95%.

Brakuje tutaj niestety bardzo ważnego (a może najważniejszego) parametru jakim jest czas spędzony w desaturacji (możemy go sami policzyć z wykresu ale to kłopotliwe). Z pomocą przychodzi nam tu jednak ResMed'owy ResScan, który pokazuje te dane (i niestety nic więcej, co jest nieco rozczarowujące):

W przypadku podstawowej weryfikacji przy terapii CPAP sprawdzamy w pierwszej kolejności średnią i minimalną wartość saturacji. W interpretacji tych danych sam stosuje statystykę z jednego z badań (źródło w stopce). Grupa chorych na bezdech seny (n = 557): Średnie SaO2 = 91,69%, Min SaO2 = 77,21%. Dla grupy kontrolnej (osoby zdrowe) (n = 350): Średnie SaO2 = 93,62%, Min SaO2 = 87,26%.

Średnia i minimalna saruracja to jednak bardzo "zgrubny" wskaźnik i dużo ważniejsze jest sprawdzenie jaki czas pacjent przebywa w stanie hipoksji. Poziom jej pozostaje dość umowny i zazwyczaj jest to od 90 do 80%. Klinicznie najczęściej stosowanym parametrem jest czas w którym saturacja jest ≦ 88%. Jest on tak istotny ponieważ to na jego podstawie wydawana jest rekomendacja, że niezbędne jest zastosowanie tlenoterapii. Graniczną wartością jest 5 minut (nie koniecznie w trybie ciągłym, minimalna długość snu 2 godziny). Diagnostyka powinna być w takim przypadku rozszerzona celem weryfikacji, czy tlenoterapia nie jest konieczna także w ciagu dnia.

Drugim poziomem weryfikacji jest bardzo podobny parametr: czas w którym saturacja jest  ≦ 89%. Aby postawić wskazanie do tlenoterapii konieczne jest podobnie jak poprzednio 5 minut i dodatkowo powinno wystąpić jedno z 2 wskazań:

- obrzęki sugerujące zastoinową niewydolność serca

- nadciśnienie płucne lub/i przerost prawej komory serca

- erytrocytemię o hematokrycie większym niż 56%

w praktyce klinicznej analizujemy także:

Epizody desaturacji (suma): Jest to łączna liczba zdarzeń, w których poziom tlenu spada o co najmniej 3% w ciągu 3 minut. Ponieważ poziom tlenu gwałtownie spada i powraca do poziomu wyjściowego, zwykle nie są one powodowane chorobą płuc, tylko obturacyjnym bezdechem sennym, ewentualnie bezdechem centralnym.

Średnia epizodów desaturacji na godzinę (indeks SPO2): Ta liczba to suma epizodów desaturacji podzielone przez liczbę godzin, w których pacjent użył pulsoksymetru. Ta liczba jest w teorii w przybliżeniu równoważna wskaźnikowi AHI (Apnea Hypopnea Index) w badaniu snu. 

Artefakty: jest to wskaźnik kontrolny mówiący o tym ile razy oksymetr nie był w stanie prawidłowo odczytać wyniku np. ze względu na przesunięcie czujnika. Profesjonalne oprogramowanie automatycznie usuwa z raportu zdarzenia, które można przypisać artefaktom. To bardzo istotne w prawidłowej diagnostyce.

Tyle teorii. Z praktyki zwrócę jeszcze uwagę. Że wskaźnik SPO2/Pulsu jest bardzo ważny do interpretacji poszczególnych bezdechów. Czasami bywa, że zdarzenie jest rejestrowane przez aparat ale po szczegółowej analizie okazuje się, że nie był to bezdech tylko zaburzenie snu. Dlatego w polisomnografii tak ważne jest zastosowanie pomiaru saturacji.

Najczęstszą formą takich zaburzeń są wspomniane już wcześniej tzw. Sleep Wake Junk. Spójrzcie na ten wykres:



Patrząc na te dane można się przerazić ilością epizodów bezdechów centralnych pod koniec snu. Gdyby jednak sprawdzić w tym czasie saturacje prawdopodobnie okazało by się, że nie są to klasyczne bezdechy ale zaburzenia związane z wybudzeniami, które nie powodują obniżenia saturacji i nie są niebezpieczne. W badaniu polisomnograficznym te zdarzenia nie były by wzięte pod uwagę.

Dla mnie wykres zmienności tętna i w mniejszym stopniu saturacji, to także dobry miernik pobudzenia/ równowagi układu sympatycznego, który odpowiedzialny jest za utrzymanie homeostazy organizmu. To bardzo istotne, bo często dobre wyniki okupione są uruchomieniem mechanizmów kompensacyjnych, co w dłuższym czasie przynosi kiepskie skutki. Wkrótce napiszę o tym osobny artykuł.

Sama liczba desaturacji jest bardzo dobrym wskaźnikiem- zaraz obok AHI prawidłowego ustawienia aparatu. W moim przypadku parametr ten okazał się dużo bardziej czuły. Udało mi się także potwierdzić, że w terapii CPAP pomimo pozornie dobrych wyników AHI saturacja była zdecydowanie zbyt niska. W moim przypadku było wskazanie do zastosowania aparatu typu VAUTO (BiPAP). Dobre wyniki AHI uśpiły czujność zarówno moją jak i lekarza.

Ostatnia rzecz jaką warto sprawdzić jest to czy epizody bezdechu/obniżenia saturacji są połączone z wahaniami pulsu i czy nie występują zaburzenia pulsu nie związane z bezdechem. Dane te warto przedyskutować z kardiologiem.

Mam nadzieję, że nieco rozjaśniłem temat analizowania wyników z pulsoksymetru w trakcie terapii CPAP. Jeżeli macie jeszcze jakieś pytania, zapraszam do ich zadawania w komentarzu.

Źródła:
1. Średnia i minimalna saturacja jako wskaźnik ciężkości choroby u pacjentów z podejrzeniem zespołu zaburzeń oddychania w czasie snu o charakterze bezdechu obturacyjnego (OSA) Monika Kuźmińska, Magdalena Walicka, Ada Sawicka, Wojciech Kuksa, Ewa Marcinowska-Suchowierska