Jak ustawić ciśnienie. Protokół miareczkowania dla terapii CPAP

Zacząłem ostatnio nowy cykl artykułów, dla nieco bardziej zaawansowanych użytkowników aparatów CPAP. Wiele osób pyta mnie o porady w zakresie prawidłowego ustawienia ciśnień w aparacie. Zawsze powtarzam, że jest to czynność wymagająca sporej wiedzy i doświadczenia, w związku z czym najlepiej się zdać na profesjonalistę (w polskich realiach lekarza z doświadczeniem w tym zakresie). Nie stoi jednak nic na przeszkodzie aby równocześnie samemu zgłębiać tą wiedzę, dzięki czemu można zdecydowanie też lepiej samodzielnie monitorować przebieg terapii. Lekarze pewnie się ze mną nie zgodzą, ale ja jestem zdania, że świadomy pacjent ma większą szansę na skuteczne leczenie.

Ciśnienie w aparacie CPAP ustawiamy w procedurze tzw. miareczkowania. Powinniśmy to robić każdorazowo, niezależnie od diagnozy i wybieranego typu aparatu CPAP. Wielokrotnie spotykam się z tym, że nie miareczkuje się pacjentów kupujących auto-CPAP. Jeszcze powszechniejsze jest tzw. "miareczkowanie na automat", czyli pozwolenie w pierwszym etapie aby ciśnienie było ustawione przez maszynę i dopiero późniejsze zawężenie przedziału ciśnień, czy ewentualne korekty. Sprawne oko profesjonalisty sprawdza się dużo lepiej, niż jakikolwiek automat. Tak więc pierwsze wskazanie jest takie: miareczkowanie robimy zawsze i tylko w trybie manualnym CPAP.

Miareczkowanie może być robione w dwóch trybach. Tym podstawowym jest taki, w którym lekarz spędza noc przy łóżku pacjenta i na bieżąco koryguje ustawienia aparatu. W praktyce stosuje się procedurę uproszczoną, w której lekarz zmienia ustawienia aparatu jedynie "z nocy na noc", analizując wartości historyczne. Trwa to zdecydowanie dłużej ale może być równie efektywne (o ile można sobie pozwolić na niezbędną ilość korekt). Takie miareczkowanie- jeżeli ma być zrobione rzetelnie, może trwać nawet tydzień-dwa.

Warto w tym momencie powiedzieć o jednej rzeczy, która niestety jest często pomijana. Prawidłowa procedura miareczkowania powinna być połączona z pomiarem pulsu i saturacji (w idealnym świecie także pomiarem CO2 ale to jest możliwe tylko w szpitalu, ze względu na wysoki koszt kapnometru). Związane jest to z tym, że nie zawsze dobre wyniki AHI są równoznaczne z dobrymi parametrami oddechowymi. Terapia CPAP powinna uwzględniać jedno i drugie.

Oficjalne zalecenia dla polskich lekarzy są dość proste. Tak na prawdę to ledwo kilka zdań, więc zacytuje je w całości:

"Ciśnienie aparatu CPAP należy zwiększać tak, aby wyeliminować bezdechy, spłycenia oddychania, epizody RERA i chrapanie. Startowe ciśnienie minimalne w aparacie CPAP powinno wynosić 4 cm H2O, a maksymalne 15 cm H2O  Ciśnienie w aparacie CPAP należy zwiększyć o ≥ 1 cm H2O  jeśli wystąpią 2 bezdechy obturacyjne lub 3 spłycenia oddychania albo 5 epizodów RERA w ciągu 5 minut. Ciśnienie w aparacie należy również zwiększyć, jeśli występuje głośne chrapanie przez co najmniej 3 minuty. Ciśnienie należy zwiększać do uzyskania okresu przynajmniej 30 min snu wolnego od epizodów oddechowych. Jeśli podczas ustalania ciśnienia za pomocą aparatu CPAP przy ciśnieniu 15 cm H2O adal występują epizody obturacyjne, należy zastosować aparat BPAP. Podczas ustalania ciśnienia leczniczego należy dążyć do zmniejszenia liczby epizodów obturacyjnych tak, aby RDI było niższe od 5 na godzinę snu przy danym ciśnieniu, a SpO2 minimalne było wyższe niż 90%."


Postanowiłem przetłumaczyć dla Was także zdecydowanie lepiej opracowane zalecenia zza oceanu.

PROCEDURA MIARECZKOWANIA CPAP

FAZA AKLIMATYZACJI

1. Utrzymuj zawsze górne drogi oddechowe otwarte
2. Stabilizuj wzorzec oddechowy pacjenta monitorując jego reakcję na terapię
3. Dostosuj parametry w taki sposób aby uzyskać największą skuteczność terapii i bezpieczeństwo
4. Dobrze dopasuj maskę aby zwiększyć komfort/ tolerancję pacjenta i zminimalizować wycieki
5. Pacjent powinien się położyć i ustabilizować oddech zanim zaczniesz przeprowadzać dalszą procedurę

Uwagi:
- W trakcie badania zalecana jest dodatkowa kontrola dopasowania maski aby być pewnym, że terapia jest komfortowa dla pacjenta
- Korzystaj z ulgi wydechowej aby zwiększyć komfort

FAZA MIARECZKOWANIA

Monitoruj oddech pacjenta.
Czekaj… Przyglądaj się… Obserwuj.. Myśl…
Kluczem do sukcesu jest cierpliwość!

1. Obserwuj czy pacjent nie ma problemu z zaśnięciem ze względu na zapadnięte tkanki górnych dróg oddechowych. Jeżeli tak, to dla komfortu zwiększ ciśnienie CPAP.

2. Skup się na tym czy pacjent dobrze toleruje terapię. Jeżeli są problemy dostosuj ulgę wydechową aby zapewnić maksymalny możliwy komfort.

3. Obserwuj czy nie ma bezdechów obturacyjnych. Jeżeli takowe wystąpią podnieś ciśnienie o 1 cm H2O.

4. Obserwuj czy nie ma częściowego ograniczenia przepływu (RERA). Podnieś ciśnienie o 1 cm jeżeli wystąpią.

5. Jeżeli dostosowując ciśnienie zgodnie z punktami 3 oraz 4 doszedłeś do 15 mm H2O, powinieneś rozważyć zmianę urządzenia na BiPAP.

6. Jeżeli wystąpią bezdechy centralne obniż ciśnienie o 1 cm H2O i odczekaj 20 minut. Powtórz ten punkt jeżeli to konieczne.

7. Jeżeli bezdechy centralne albo spłycenia oddechu nie znikną, rozważ zmianę terapii na BiPAP ASV (serwowentylacja adaptacyjna).

Kliknij tutaj aby powiększyć

No dobra, a co z ustawieniem automatu podczas gdy miareczkujemy w ustawieniach manualnych? Są tutaj dwie szkoły. Ta bardziej popularna mówi o tym, że automat ustawiamy +- 2 cm H2O pomiędzy tym co wyszło jako optymalne ciśnienie terapeutyczne z CPAP manualnego. Niektórzy tą granicę rozszerzają "od góry" do 3-4 cm H20.Rozsądne w takim przypadku jest rozpoczęcie od szerszego zakresu i po 2-3 tygodniach powrót to lekarza, który patrząc na wykresy danych z kolejnych nocy zdecyduje o ewentualnym zawężeniu zakresu lub innej korekcie.

Dlaczego to zawężenie zakresu jest takie ważne? Zbyt niskie ciśnienie minimalne powoduje, że drogi oddechowe pozostają zapadnięte na początku nocy i zbyt dużo czasu mija przed osiągnięciem ciśnienia terapeutycznego. To nie tylko mało komfortowe ale też powoduje występowanie bezdechów. Z kolei brak ograniczenia ciśnienia z góry może się wiązać z występowaniem spłyceń oddechu lub bezdechów typu centralnego. Ograniczenie ciśnienia jest też ważne ze względu na komfort. Wiele osób ma problem z wybudzeniami po przekroczeniu pewnej granicy ciśnienia. To także jest wskazanie do jego ograniczenia. Zwróćcie uwagę jak duży nacisk we wszystkich protokołach zwracana jest uwaga na komfort pacjenta.

Amerykanie stworzyli także protokół miareczkowania dla auto-CPAP ale zwracam uwagę, że tutaj także zaleceniem jest wstępny etap miareczkowania na urządzeniu manualnym.

Kliknij tutaj aby powiększyć

O czym jeszcze warto pamiętać? Do każdego nowego urządzenia (algorytmu) człowiek musi się przyzwyczaić. Zazwyczaj trwa to do około 2 tygodni. Wyniki po tym czasie mogą ulec zmianie (zazwyczaj poprawieniu) dlatego warto wyniki miareczkowania skorygować po 2-4 tygodni.

Wynik miareczkowania "nie jest na zawsze". Poziom optymalnego ciśnienia może (i będzie) się zmieniać wraz z naszą wagą, pogodą, ilością stresu itd. Dlatego dla urządzenia manualnego konieczna jest korekta ciśnień (a często też kolejne miareczkowanie) co najmniej raz na 3 miesiące. W przypadku automatu sprawa jest troszkę łatwiejsza, ponieważ posiada on zakres swobody umożliwiający automatyczną korektę… ale nawet tutaj co najmniej dwa razy w roku na wyniki powinien spojrzeć fachowiec, aby sprawdzić czy pierwotny zakres ciśnień nie powinien być zmieniony.

Pamietajmy także, że terapia musi być komfortowa dla pacjenta. Jeżeli coś wam w niej nie pasuje należy wrócić do lekarza i ustawiać aparat aż do skutku! Zaniepokoić powinny nas duszności, wybudzenia, wszelkie inne uczucia dyskomfortu oddechowego. Warto także na bieżąco monitorować postępy terapii na urządzeniu CPAP (w szczególności osiągane AHI). Jeżeli terapia CPAP nie jest efektywna albo jest zbyt uciążliwa dla pacjenta, może to być wskazanie do zmiany urządzenia na VAUTO (autoBiPAP), ale o tym już będzie w kolejnym artykule.

Dajcie proszę znać czy ten tekst jest dla Was pomocny i co chcielibyście przeczytać w kolejnych częściach tego cyklu.

Źródła: 

Zalecenia Polskiego Towarzystwa Chorób Płuc dotyczące rozpoznwania i leczenia zaburzeń oddychania w czasie snu (ZOCS) u dorosłych

Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea; J. Clin. Sleep Med 2008, 4(2)157-171

Clinical Guideline for the Evaluation, Management and Long-term Care of

Obstructive Sleep Apnea in Adults; J. Clin. Sleep Med 2009, 5(3)263-276

Best Clinical Practices for the Sleep Center Adjustment of Noninvasive Positive Pressure Ventilation (NPPV) in Stable Chronic Alveolar Hypoventilation Syndromes,Accepted for publication J.Clin.Sleep Med Aug. 19, 2010