Czy CPAP może zwiększyć ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowch?

Zostałem na naszym forum poproszony o komentarz do artykułu z 2016 roku:

"CPAP for Prevention of Cardiovascular Events in Obstructive Sleep Apnea" R. Doug McEvoy, M.D., Nick A. Antic, M.D., Ph.D., Emma Heeley, Ph.D., Yuanming Luo, M.D., Qiong Ou, M.D., Xilong Zhang, M.D., Olga Mediano, M.D., Rui Chen, M.D., Luciano F. Drager, M.D., Ph.D., Zhihong Liu, M.D., Ph.D., Guofang Chen, M.D., Baoliang Du, M.D.

czyli:

"CPAP w zapobieganiu incydentom sercowo-naczyniowym w obturacyjnym bezdechu sennym"

Artykuł wywołał prawdziwą burzę nie tylko w świecie naukowym ale i mediach ze względu na swoje dość rewolucyjne wnioski. Autorzy wykazali, że pomimo tego, ze terapia CPAP podnosi w zauważalny sposób jakość życia pacjentów, to nie zmniejsza ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych takich jak zawał, udar czy powikłania niestabilnej dusznicy bolesnej. Wcześniej terapia CPAP była postrzegana jako największa szansa dla chorych, a leczenie bezdechu sennego było traktowane jako obowiązkowe do opanowania już na wczesnym etapie, jako kluczowe dla powodzenia całego procesu terapeutycznego.

Czyżbyśmy przeceniali znaczenie terapii CPAP na zdrowie układu krążenia? Może CPAP wcale nie jest "cudownym lekiem" jak się początkowo wydawało?

Przyznać trzeba, że we wspomnianym badaniu naukowcy starali się podejść rzetelnie do tematu. Do badania wybran 2177 pacjentów i przeprowadzono je w kilku krajach równocześnie, na randomizowanej grupie. Badanie trwało 3,7 lat i w tym czasie umarło 436 pacjentów. Mniej więcej równa ilość w grupie leczonej i nie leczonej przy wykorzystaniu CPAP, co pozwoliło na wyciągnięcie wniosków, że terapia ta wbrew oczekiwaniom wcale nie obniża ryzyka zgonu. 

Większość komentatorów kończy swoją analizę na tym etapie ale moim zdaniem warto przeczytać dokładnie cały tekst aby wyciągnąć swoje wnioski z badania i zrozumieć też jego ograniczenia.

Wydaje się, że badacze przystępowali do swoich badań z "dobrą wolą" czyli początkowo wierzyli w skuteczność terapii CPAP w zapobieganiu zgonom sercowo-naczyniowym i chcieli tylko zmierzyć ten efekt w sposób zobiektywizowany. Potwierdzają, że w praktyce klinicznej obserwują między innymi obniżenie ciśnienia krwi i poprawę pracy naczyń krwionośnych. To się po prostu musiało udać.

Ograniczeniami na jakie sami zwracają uwagę był fakt, że w wielu ośrodkach objętych badaniem lekarze nie mieli wcześnie żadnego doświadczenia z CPAP i dopiero byli uczeni tego jak postępować z pacjentami. Z tego względu zdecydowano się też na mocno uproszczoną procedurę miareczkowania, która zakładała niezgodne ze sztuką tzw. "miareczkowanie na automat" tj zostawienie automatu w pierwszym okresie bez żadnych limitów, a potem prosta korekta ciśnienia maksymalnego do poziomu osiąganego "ciśnienia 90%". W zasadzie można więc powiedzieć, że miareczkowanie pominięto.

Większy problem był moim zdaniem jednak z selekcją pacjentów do badania. Wykluczono osoby o niskiej saturacji oraz chorych na oddech Cheyena-Stokesa. W zasadzie wybrano więc osoby, które nie miały poważnych problemów z bezdechem i nie mogły w związku z tym w pełni skorzystać z dobrodziejstw terapii. Nie odrzucono też osób palących papierosy, chociaż powszechnie wiadomo, że w znaczący sposób niweczą one pozytywne efekty terapii CPAP. 

Największy "grzech" jaki zrobiono było jednak obniżenie poziomu akceptowalnego wykorzystania CPAP'u w nocy do ledwie 3.5 (±2.4) godziny na noc. Ewidentnie był w badaniu problem z tym wskaźnikiem i moim zdaniem związane było to z niskim doświadczeniem lekarzy ale także doborem grupy, która początkowo nie miała problemu z saturacją (osoby takie zdecydowanie mniej odczuwają korzyści terapii). W praktyce przyjmuje się, że terapia 3,5 godzinna nie jest w ogóle skuteczna. W USA takie wartości powodują, że ubezpieczalnia przestaje płacić za terapię uznając ją za bezcelową.

Między akapitami można przeczytać jeszcze jedną rzecz. Zdecydowanie lepsze wyniki odniosły osoby, które "wierzyły w terapię". Dla mnie jednoznaczne jest to, że były to osoby, które stosowały aparat przez dłuższy czas każdej nocy i co za tym idzie odczuwały też bardziej pozytywne jej skutki. Jak ktoś nie wierzył w terapię i jej nie stosował, jak mógł w ogóle liczyć na jej pozytywne efekty?

Teraz już rozumiecie dlaczego nie wykazano skuteczności CPAP w zapobieganiu zgonom sercowo-naczyniowym? 

Wybrano pacjentów z niewielkim problemem, a następnie zastosowano na nich terapię o niewystarczającej jakości/ilości. Ot cała tajemnica takich, a nie innych wniosków z badania.

Niechcący autorzy pracy zrobili moim zdaniem "krecią robotę" dla upowszechnienia terapii CPAP wśród pacjentów "sercowych". Kardiolodzy chętnie podchwycili te wnioski i bez głębszej analizy zaczęli podważać skuteczność CPAP w ogóle. Szczególnie, że specjaliści nie specjalnie lubią jak w ich obszar zaczynają wchodzić inne specjalności i wymuszać na nich nowe procedury. Przysłowiowym gwoździem do trumny były kolejne badania, tym razem dla terapii ASV, które już nie tylko nie potwierdziły skuteczności ale wręcz wykazały zwiększone ryzyko zgonu dla osób z zastoinową niewydolnością serca. Moim zdaniem cofnęło to rozwój wykorzystania terapii PAP w kardiologii na co najmniej 5 lat.

Przed pisaniem tego tekstu przeczytałem kilka wywiadów/artykułów pisanych przez kardiologów i widać w nich dość sporą ignorancję w tym temacie. Powołują się na wspomniane badanie, a jego wyniki tłumaczą np. "stresem związanym ze spaniem z buczącą maszyną" albo "podniesieniem ciśnienia krwi związanego z ciśnieniem w płucach". Zalecają leczenie bezdechu chirurgiczne jako lepiej tolerowane i z większą skutecznością… Ręce opadają. 

A jak jest na prawdę? Co wiemy z całą pewnością?

- mamy 100% pewności, że terapia CPAP podnosi w sposób znaczący jakość życia pacjentów (nawet z tego badania)

- wiemy o tym, że aby terapia CPAP mogła odnieść swój skutek pacjent musi wejść w fazę snu REM, który się pojawia zazwyczaj nie wcześniej jak w 5-6 godzinie; obecnie mówi się o tym, że aby terapia była skuteczna trzeba ją stosować podczas całej nocy

- mamy pewność, że terapia zazwyczaj podnosi poziom saturacji krwi (tkanek), obniża ciśnienie płucne odciążając prawą komorę serca, obniża ciśnienie obwodowe, poprawia stan naczyń krwionośnych

- dobrze ustawiona terapia CPAP poprawia też gospodarkę elektrolitową (ważną dla serca), wpływa pozytywnie na procesy regeneracyjne tkanek

Skoro jest tak dobrze dlaczego w ogóle rozmawiamy o negatywnych skutkach? Czy są jakeś potwierdzone negatywne skutki terapii CPAP dla układu sercowo-naczyniowego?

Według mnie większość negatywnych skutków związanych jest ze złym dobraniem metody terapii albo złym ustawieniem aparatu. Pisałem już wielokrotnie o tym, że źle ustawiony aparat może wywoływać np. hipokapnie (obniżony poziom CO2) lub zaburzenie parametrów oddechowych np. Ti/T, wentylacji minutowej (objętości oddechowej/ częstotliwość oddechu). To wszystko sprawia, że organizm zaczyna "walczyć o oddech", uruchamiamy mechanizmy kompensacyjne, które siłą rzeczy muszą obciążać serce. Zazwyczaj dobre wyniki AHI są utożsamiane z prawidłowymi wartościami saturacji, co nie musi być prawdą. W końcu zbyt niskie albo zbyt wysokie ciśnienie może zwiększać wysiłek oddechowy dla wdechu czy wydechu. To wszystko składa się na to, że źle ustawiona terapia CPAP, faktycznie może szkodzić naszemu sercu. Ale czy nie tak jest z każdą inną procedurą medyczną?

A co ze szkodliwością ASV dla pacjentów z zastoinową niewydolnością serca? 

Badanie SERVE-HF zostało upublicznione w 2015 roku na konferencji American Thoracic Society. Wykazano w nim, że pacjenci w grupie leczonych ASV mają 10% ryzyko zgonu, w porównaniu do 7,5% w grupie kontrolnej. Natychmiast po konferencji wydano zalecenia aby ostrożnie stosować tą terapię w przypadku chorych z niewydolnością serca, chociaż nie było zupełnie jasne czym ten efekt był spowodowany. W kolejnych badaniach wyniki nie były już tak jednoznaczne, co może sugerować jakiś błąd w metodzie. Nie mniej producenci pracują nad nowymi algorytmami do ASV. 

Najczęściej lekarze tłumaczą dzisiaj wyniki tych badań możliwością wystąpienia hiperwentylacji (zbyt intensywne oddychanie), co może prowadzić do zasadowicy oddechowej (niski poziom dwutlenku węgla, wysokie pH w organizmie) i może wiązać się z zaburzeniami elektrolitowymi (w szczególności poziom potasu). Te zmiany metaboliczne, jeśli występują, mogą wywołać w efekcie arytmie i w efekcie prowadzić do nagłej śmierci sercowej. Potwierdza to po raz kolejny moją teorię, że kluczem jest tutaj odpowiednie ustawienie aparatu i może on w pewnych okolicznościach bardzo pomóc ale źle ustawiony, może również być szkodliwy dla zdrowia.

A Ty masz na pewno dobrze ustawiony swój aparat?