Zastosowanie aparatów BiPAP (bilevel) AUTO u pacjentów z obturacyjnym bezdechem sennym

Przyjęło się uważać, że najlepszym urządzeniem do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego są urządzenia auto CPAP (APAP) i faktycznie stanowią one dzisiaj "złoty standard" leczenia i to nie tylko w Polsce ale i na całym świecie. Nie znaczy to jednak, że to ostatni etap ewolucji urządzeń PAP. Producenci mają nam do zaoferowania znacznie więcej. Dzisiaj spróbuje Was przekonać do tego, że doskonałą alternatywą dla APAP mogą być aparaty typu Bilevel-auto (inaczej: BiPAP AUTO, VAUTO).

Zacznijmy może od obalenia pewnego mitu. Gdy mówimy o Bilevel/BiPAP zdecydowana większość osób ma na myśli aparaty "manualne" pozwalające ustawić dwa rodzaje ciśnień EPAP i IPAP. Manualne w tym znaczeniu oznacza to, że wartość tych ciśnień jest ustawiona na stałe, a nie utrzymywanie stałego ciśnienia w drogach oddechowych. Aparaty tego typu są często stosowane w najcięższych rodzajach bezdechu, także w praktyce szpitalnej. Tak na prawdę w głowach lekarzy jest to często ostatni etap przed zastosowaniem wymuszonej wentylacji mechanicznej.

Być może jest też tak, że w zakładkę BiPAP błędnie wrzucamy wszystko ponad CPAP/ APAP. Wchodzi tam wtedy nie tylko "klasycznym BiPAP" ale także aparaty typu ASV, BiPAP ST czy tzw. AVAPS. Te ostatnie służą pomocą w tych najtrudniejszych przypadkach.

Poza klasycznymi urządzeniami typu  Bilevel istnieją także ich odpowiedniki automatyczne. Poznamy je po oznaczeniu VAUTO lub BiPAP AUTO. Pomimo wielu zalet nie zdobyły one jednak póki co jeszcze dużej popularności. Kilkukrotnie słyszałem opinię, że jest to coś pomiędzy APAP a pełnoprawnym BiPAP. Jest ona zupełnie nieuzasadniona ponieważ jest to aparat w założeniu bardziej zaawansowany technicznie od manualnego BiPAP i posiadający wszystkie zalety APAP. Co więcej: Bilevel-auto może działać także w trybie klasycznego, manualnego BiPAP'u.

Aparaty typu Bilevel auto posiadają najlepszą cechę APAP'ów. Mają wbudowany algorytm, który w sposób automatyczny/dynamiczny potrafi dostosowywać ciśnienie EPAP (wdechowe) do potrzeb pacjenta. Na tym  jednak podobieństwa się kończą. Nie znajdziemy w nim ulgi wydechowej. Zamiast tego obecny jest wskaźnik PS, który stanowi różnicę pomiędzy EPAP i IPAP (wydechowe). Aparat pracuje w zadanych granicach "min EPAP- max IPAP" albo "min EPAP- max EPAP". Jeżeli chcesz poczytać o tym więcej zapraszam do lektury artykułu na temat ciśnień stosowanych w terapii CPAP/ BiPAP.

Automatyczne sterowanie ciśnieniem EPAP od razu predysponuje wykorzystanie tego typu maszyny do leczenia bezdechu typu obturacyjnego, chociaż istnieje powszechne przekonanie, że stosujemy je przede wszystkim do bezdechu typu mieszanego. Jedno jest pewne: zakres zastosowań, skuteczność ale i komfort terapii w przypadku urządzeń Bilevel-auto jest dużo większa.

Zacznijmy może od różnic na poziomi"technicznym". Zawiodą się osoby, które spodziewają się jakiś różnic na poziomie tzw, "hardware"- tak na prawdę kryją się one tylko w oprogramowaniu maszyny. Pozwalają one na stosowanie wyższych ciśnień (do 25 cm H20) oraz programowanie różnicy ciśnień pomiędzy EPAP i IPAP (PS) aż do 10 cm H2O. Urządzenia te charakteryzują się też dużo bardziej efektywnym systemem kompensacji ewentualnych wycieków. Wydaje się to niewiele ale stanowi ogromną różnicę!

Jak te różnice wpływają na komfort terapii? Bez wątpienia Bilevel pokochają od pierwszego dnia osoby zmuszone do stosowania wyższych ciśnień terapeutycznych lub źle znoszące podwyższone ciśnienia. Zastąpienie EPR wskaźnikiem PS dającym większy zakres regulacji robi potężną różnicę. Jednak dla mnie dużo ważniejszy jest fakt, że taka terapia może być dużo bardziej efektywna. Badania pokazują, że wskaźnik odrzuceń terapii dla Bilevel jest znacząco niższy niż przy zastosowaniu APAP.

Z punktu widzenia fizjologii oddechu Bilevel podnosi nas na zupełnie nowy poziom. Przestajemy już rozmawiać wyłącznie o "mechanicznym" rozszerzeniu światła dróg oddechowych. Tutaj zyskujemy aktywny wpływ na saturacje krwi oraz wskaźnik VQ dla EPAP oraz objętość oddechową, wydalanie dwutlenku węgla, poprawienie wentylacji oraz oczywiście zmniejszenie wysiłku oddechowego dla IPAP. Zwracam szczególną uwagę na VQ (wskaźnik wentylacji/perfuzji) ponieważ udowodniono, że jego zaburzenie jest często przyczyną niedotlenienia w przypadku otyłych pacjentów.

To wszystko sprowadza się do jednego: oddychanie z aparatem typu Bilevel jest po prostu bardziej fizjologiczne i daje nam większą kontrolę oddechu. Co kluczowe, to nie walczymy tutaj wyłącznie ze zwężeniem dróg oddechowych i jesteśmy w stanie poprawić parametry oddechowe nawet u osób, które osiągają satysfakcjonujące wyniki w zakresie obniżenia wskaźnika AHI przy wykorzystaniu klasycznego APAP'u. Bilevel sprawdza się także u osób, u których klasyczne APAP'y okazały się nieskuteczne w zakresie obniżenia AHI.

Skoro to jest tak dobre, to dlaczego Bilevel'e-auto nie są powszechnie stosowane?

Powodów jest kilka. O jednym już wspomniałem: jest nim mit panujący wśród lekarzy, że są to urządzenia bliższe wentylacji mechanicznej. Spotkałem się nawet z opinią, że BiPAP może "rozleniwiać" układ oddechowy i nasilać w przyszłości bezdechy centralne. Nie ma na ten temat żadnych badań i te mity wynikają głównie z niewiedzy.

Inna sprawa, że w świecie medycznym istnieje przekonanie, że "lepsze jest wrogiem dobrego". Ta stara zasada w większości przypadków dość dobrze się sprawdza, a APAP'y rozwiązują problem bezdechu sennego u znakomitej większości pacjentów. Lekarze czekają aż nowa technologia się upowszechni i zostanie lepiej przebadania, zanim zaczną ją powszechnie stosować. I to jestem w stanie zrozumieć.

W mojej ocenie problem jednak jest tak na prawdę w zupełnie innym miejscu. Niestety zarówno osoby handlujące sprzętem jak i sami lekarze wciąż mają niewielką wiedzę na temat urządzeń Bilevel-auto. Brakuje dobrych, wypracowanych schematów ustawienia parametrów dla tych maszyn, a samo miareczkowanie/ ustawienie aparatu jest bardziej skomplikowane niż w przypadku APAP.

Ostatni czynnik jest najbardziej przyziemny ale być może najważniejszy. Urządzenia Bilevel-auto są niestety zdecydowanie droższe od APAP'ów i w naszym systemie finansowania zakupu z budżetu NFZ nie ma rozróżnienia pomiędzy różnymi typami urządzeń. Spora dopłata (1000-1500zł) jest wymagana już przy dobrym APAP'ie- dla BiPAP'u jest ona dla wielu osób po prostu nieakceptowalna.


Kto powinien rozważyć zakup urządzenia typu Bilevel-auto

• Osoby mające problem z akceptacją terapii CPAP
• Osoby u których terapia APAP nie obniżyła AHI w zadowalającym stopniu
• Osoby zmuszone do korzystania z wysokich ciśnień (+15 cm H2O)
• Osoby skarżące się na duży wysiłek oddechowy przy APAP
• Osoby mające problem z saturacją krwi, pomimo dobrego wskaźnika AHI
• Osoby dla których bardzo ważny jest komfort terapii

Dla kogo Bilevel-auto może nie być dobrym wyborem?

• Osoby które dobrze tolerują i osiągają dobre wyniki na APAP
• Osoby których ciśnienie terapii 90% wynosi poniżej 10 cm H20
• Osoby które nie korzystają (nie mogą korzystać) z ulgi oddechowej (EPR)
• Uwaga: BiPAP jest bezwzględnie przeciwwskazany u pacjentów z zatrzymaniem krążeniowo-oddechowym lub niestabilnych hemodynamicznie lub elektrokardiograficznie

Aby odnieść pełne korzyści z terapii Bilevel konieczne jest dobre ustawienie maszyny. Jest to proces nieco bardziej skomplikowany niż w przypadku APAP. Konieczne jest znalezienie fachowca z doświadczeniem w tym zakresie i raczej odradzam samodzielne eksperymenty. Miareczkowanie zazwyczaj będzie dłuższe niż przy APAP (organizm musi się dostosować do nowej sytuacji) i zalecałbym monitorowanie w tym czasie nie tylko parametrów samego oddechu ale także saturacji krwi. Trudność ta wynika z tego, że zwiększając różnicę ciśnień pomiędzy EPAP i IPAP (PS) zaczynamy wchodzić na delikatny obszar oddziaływania na parametry oddechowe. 

Bez wątpienia terapia Bilevel-auto będzie się z czasem upowszechniała wśród osób chorych na obturacyjny bezdech senny. Za oceanem już teraz wydaje się, że głównym ograniczeniem jest  fakt, że nie wszystkie ubezpieczalnie są skłonne ponosić podwyższone koszty urządzeń. Lekarze jednak już docenili fakt zwiększonego komfortu i wyższej efektywności terapii. 

Powiem wam też jedno: kto spróbuje terapii na BiPAP, nie wyobraża sobie już powrotu do APAP. To najlepiej świadczy o tym, że warto. Pamiętajmy o tym, że kupujemy maszynę na pięć kolejnych lat i w tym czasie spędzimy podłączeni do niej bite półtorej roku. Czy na pewno stać nas na kompromisy?