Bezdechy centralne indukowane terapią CPAP (CSA) - bezdech mieszany

Ostatnie tygodnie testuje na sobie najróżniejsze aparaty, algorytmy i ustawienia terapii PAP. Coraz częściej również zdarza mi się patrzeć w dane przesyłane przez czytelników bloga. Zainteresowałem się przy tej okazji jednym ciekawym zjawiskiem tj pojawianiem się bezdechów centralnych w raportach osób, które były wcześniej diagnozowane wyłącznie jako chore na OBS. Sytuacja jest na tyle powszechna, że większość fachowców macha na to ręką. Nie byłbym jednak sobą, gdybym nie próbował zgłębić tego tematu.

Bezdechy centralne są zdecydowanie poważniejszą sprawą od bezdechów typu obturacyjnego, ponieważ są najczęściej objawem uszkodzenia ośrodka oddechowego w mózgu lub chorób układu sercowo-naczyniowego. Z tego względu moim zdaniem nie wolno ich lekceważyć. Mogą być one wczesnym wskaźnikiem poważnych problemów.

Sam nie jestem dobrym "królikiem doświadczalnym" ponieważ u mnie to zjawisko występuje tylko w ograniczonym stopniu. Nie mniej udało mi się możliwie obiektywnie potwierdzić fakt, że ustawienie aparatu może zmieniać wartości AHI dla bezdechu centralnego. Początkowo nie uznałem tego za nic odkrywczego, jednak przeglądając oficjalne protokoły dla miareczkowania zauważyłem, że ta zależność jest zupełnie pomijana i skupiamy się wyłącznie na "aktywnej walce" z bezdechami ale nie uwzględniamy w terapii mechanizmów ich zapobiegania.

Nie mniej oficjalne protokoły postępowania bywają często upraszczane i wcale nie oznaczają tego, że jakiś aspekt choroby jest pomijany przez naukowców. Tak jest również w tym przypadku. Chociaż w polskiej klasyfikacji nie mogę nigdzie znaleźć słowa na temat tej przypadłości, to w ostatnim wydaniu międzynarodowej klasyfikacji chorób snu ICSD-3 z 2014 roku po raz pierwszy pojawiła się pozycja "Treatment-emergent central sleep apnea (CSA)".

Pierwotna definicja CSA mówiła, że dotyczy ona osób które w trakcie badania polisomnograficznego nie wykazywały objawów bezdechu centralnego, a pojawiają się one po włączeniu terapii PAP w ilości co najmniej 5 zdarzeń na godzinę (CAI) i nie można ich tłumaczyć innymi powodami. Z czasem definicja ta została nieco zmieniona i uzgodniona, że z CAI może w niewielkim natężeniu występować też w trakcie diagnostyki.

Statystyki CSA mówią o tym, że występuje od 5 do 20,3% przypadków (najczęściej pojawia się uśredniona wartość 10%). Tak więc jest to zjawisko dość powszechne i pamiętajmy o tym, że statystyka obejmuje tylko te znaczące z punktu widzenia klinicznego (powyżej 5 CAI) przypadki- w praktyce jednak bezdechy centralne o mniejszym natężeniu pojawiają się zdecydowanie częściej. Moje obserwacje zdają się to potwierdzać.

CSA dość często potrafi z czasem się samoistnie zmniejszać ale nie jest to niestety regułą. Są również raportowane przypadki, w którym pojawia się ono dopiero po pewnym czasie terapii, nawet po 6 tygodniach (dotyczy to około 20% przypadków). Regułą wydaje się być fakt, że CSA najczęściej występuje u osób starszych. Bardzo często związany jest z wyciekami powietrza z maski. Innymi czynnikami ryzyka jest płeć męska, wysokie wyjściowe AHI, wysokie ciśnienia CPAP, problemy z sercem i co ciekawe niski wskaźnik BMI. CSA jest jedną z głównych przyczyn porzucania terapii w pierwszych tygodniach terapii.

Najważniejsze pytanie jakie należy sobie zadać, to: jaka jest bezpośrednia przyczyna pojawiania się bezdechów centralnych w trakcie terapii PAP? Jednym z najbardziej logicznych wyjaśnień jest upośledzenie odruchu oddychania poprzez nadmierne obniżenie poziomu CO2 w pęcherzykach płucnych. Hipokapnia wywołuje też naturalny odruch zamykania krtani. Zjawisko to występuje przy zbyt wysokim poziomie ciśnienia IPAP.

Wyciek powietrza przez maskę może zaburzyć tzw. przestrzeń martwą w płucach (anatomicznie nie podlegającą wymianie gazowej) oraz po prostu ograniczyć skuteczność wentylacji przy wykorzystaniu aparatu typu PAP- w szczególności jeżeli chodzi o dostarczane ciśnienie i w konsekwencji tego wpływając na obniżenie objętości oddechowej.

Ponadto potwierdzono, że CSA może być nasilone w momencie gdy układ oddechowy jest destabilizowany poprzez źle działający algorytm wykrywania bezdechów centralnych w aparacie, co się niestety zdarza. Problemem może być także złe ustalenie aparatu i to zarówno jeżeli chodzi o zbyt niski poziom EPAP (stabilizacja układu wentylacji) jak i zbyt wysoki IPAP (wydalanie dwutlenku węgla z płuc). To wszystko wskazuje nam jak krytyczny dla powodzenia terapii jest zarówno odpowiedni wybór aparatu, jak i odpowiednie jego ustawienie. (!)

Z tym ostatnim jest moim zdaniem ogromny problem, bo nawet najlepsze algorytmy miareczkowania nie są w mojej ocenie wystarczająco dokładne/dobre. Proces ten powinien być przeprowadzany długofalowo i w trakcie niego lekarz powinien oceniać nie tylko wskaźnik AHI ale także podstawowe parametry oddechowe takie jak MV, F, P, VT, Ti/T oraz mieć szansę na sprawdzenie wysycenia krwi tlenem oraz dwutlenkiem węgla. Ten ostatni nastręcza niestety dużo problemów analitycznych (urządzenie do kapnometrii nieinwazyjnej jest drogie, a klasyczna gazometria jest bardzo kłopotliwa) ale niezłej jakości pulsoksymetr to dzisiaj już żaden wydatek. Nie mniej mam głęboką nadzieję, że z czasem dojdziemy i do tego etapu.

Proszę zwrócić uwagę też na to, że epizody bezdechu centralnego związane z CSA mogą pojawiać się po czasie. Dlatego wyniki naszej terapii powinniśmy monitorować na bieżąco i zgłaszać się do lekarza w momencie gdy występuje coś niepokojącego. Ja zazwyczaj zalecam kontrolę po 2 tygodniach od miareczkowania ale wydaje się być zasadne aby kolejna kontrola była także po 6-8 tygodniach, ponieważ w tym czasie może się rozwinąć CSA. Nie wolno nam też tego ignorować, ponieważ bezdechy centralne mogą się z czasem utrwalić.

Oczywiście muszę kilka zdań napisać także o urządzeniach PAP stosowanych w leczeniu CSA. Przyjęło się uważać, że zdecydowanie lepiej zapobiegają mu aparaty typu BiPAP niż klasyczne CPAP'y. Moim zdaniem wynika to z faktu, że BiPAP'y mają lepszy algorytm kompensacji wycieków i umożliwiają bardziej precyzyjną regulację ciśnień. Nie mniej źle ustawiony BiPAP może być w mojej ocenie bardziej szkodliwy od CPAP, ponieważ zazwyczaj osiągamy w nim wyższe wartości IPAP. Najlepszym urządzeniem do leczenia gdy CSA już wystąpiło i nie jesteśmy w stanie sobie z nim poradzić poprzez zwykłą korektę ciśnień, pozostaje serwowentylacja adaptacyjna czyli ASV.

Co zrobić jeżeli podejrzewamy CSA u siebie? Oczywiście pierwszym krokiem powinna być wizyta u lekarza wraz z kartą pamięci naszego urządzenia aby można było prześledzić wyniki terapii. W pierwszej kolejności popatrzyłbym na wycieki i zastanowił się czy problem nie występuje w tym miejscu. W drugiej kolejności sprawdził w jakich okolicznościach pojawiają się bezdechy centralne- czy związane są z jakąś wartością ciśnienia powyżej której występują, czy sprzyja im raczej duża różnica ciśnień. Na bazie tej wiedzy można spróbować tak ustawić aparat aby ograniczyć występowanie CSA. W skrajnym przypadku należy rozważyć zamianę aparatu na BiPAP lub ASV.

Zwrócę też uwagę, że koniecznie należy także monitorować CSA u osób, które porzucają terapię na wczesnym jej etapie. Eliminacja bezdechów centralnych zwiększy u nich komfort terapii i znacząco zwiększy szansę na powodzenie leczenia. Nie traktujmy też wskazań z miareczkowani i badania polisomnograficznego jako prawdę absolutną- jak wykazałem w niniejszym artykule, objawy bezdechu centralnego mogą pojawić się nawet dopiero po kilku tygodniach.



Żródła:
1. Emergent central sleep apnea during CPAP therapy-clinical implications - CM. Jeffery Mador
2. Adapting Our Approach to Treatment-Emergent Central Sleep Apnea- Bradley A. Edwards