Ciśnienia w terapii CPAP i BiPAP- wszystko co musicie wiedzieć. EPAP, IPAP i inne

Czy budzi Cię w nocy wysokie ciśnienie? Masz bóle klatki piersiowej? A może pojawiają się poranne duszności czy nadmierna potliwość? Używanie CPAP nie jest komfortowe i podświadomie ściągasz maskę w nocy? Terapia nie jest wystarczająco efektywna i nie czujesz się wystarczająco odpoczęty po nocy? Jeżeli odpowiedziałeś "tak" na którekolwiek z tych pytań, to może oznaczać, że ciśnienia w twoim aparacie CPAP nie są poprawnie ustawione.

Jak wiemy istotą terapii aparatami typu PAP jest utrzymywanie zwiększonego ciśnienia w drogach oddechowych w trakcie snu. Ciśnienie to rozszerza światło dróg oddechowych zapobiegając incydentom takim jak chrapanie, spłycenia oddechu czy bezdechy.

W pierwszej generacji urządzeń ciśnienie to było ustawiane przez lekarza na stałe. Urządzenia te zresztą do dzisiaj są stosowane u pacjentów, którzy nie mogą stosować automatów ze względów zdrowotnych (np. bezdechy typu centralnego) lub niestety czasami też ekonomicznych. Urządzenie takie utrzymuje zawsze jedną zadaną wartość ciśnienia.

Ważne jest przy tym aby zawsze stosować możliwie najniższa efektywną wartość, ponieważ wraz z jego wzrostem nasilają się skutki uboczne. Sprawdza się tu zasada, że "więcej nie zawsze znaczy lepiej". Od zbyt dużego ciśnienia mogą pojawić się bezdechy centralne, niektóre osoby będą miały też problem ze snem albo z bólem klatki piersiowej związanym ze zwiększonym wysiłkiem oddechowym w fazie wydechu.

Lekarze szybko zorientowali się także, że ustawienie stałego ciśnienia wcale nie jest proste i niezbędne są jego częste korekty. Wynika to z faktu, że wartość ciśnienia zmienia się wraz z naszą wagą, stanem zdrowia, poziomem zmęczenia, dietą, pogodą itd. Niektóre z nich zreszta potrafią zmieniać się wielokrotnie w czasie jednej nocy, jak na przykład pozycja snu.

Ta konkluzja wraz z rozwojem elektroniki sprawiły, ze doczekaliśmy się CPAP'ów automatycznych (APAP). Aparaty tego typu potrafią samodzielnie regulować ciśnienie dzięki wbudowanemu algorytmowi. I trzeba przyznać, że robią to nad wyraz efektywnie potrafiąc reagować na wszelkie zdarzenia oddechowe na bieżąco.  To trochę tak jakbyśmy mieli prywatnego lekarza o dyspozycji każdej nocy, który reguluje potencjometrem ciśnienie uważnie obserwując każdy nasz oddech.

Automaty monitorują ciśnienie, przepływy i niekiedy rytmiczność oddechu. Słuchają tego czy nie chrapiemy. Gdy wykryją bezdech obturacyjny zwiększają na chwilę ciśnienie. Gdy takich bezdechów jest więcej podnoszone jest ciśnienie bazowe, aby zapobiegać kolejnym incydentom w przyszłości. Bardziej zaawansowane urządzenia dodatkowo rozpoznają spłycenia, ograniczenia przepływu, bezdechy centralne czy oddechy typu Cheyen'a-Stokesa. To bardzo ważne, ponieważ w zależności od rodzaju zdarzenia należy inaczej zareagować.

Napisałem, że algorytm to taki nasz "prywatny lekarz", który w trybie monitoruje nasz sen. Może by lepiej powiedzieć, że to raczej powinien być "pomocnik lekarza".  Pomimo istnienia algorytmu taki automat także wymaga ustawienia przez fachowca. Lekarz powinien ustalić "stopień swobody" w którym APAP będzie mógł zmieniać ciśnienie samodzielnie. Czyli mówiąc wprost lekarz ustawia zakres ciśnień minimum i maksimum, w którym może poruszać się nasze urządzenie.

Czy to ograniczenie na prawdę jest potrzebne? Czy nie lepiej byłoby zdać się w 100% na automat? Okazuje się, że nie do końca. Wynika to z tego, że zaczynając terapię od zbyt niskiego ciśnienia aparat może potrzebować zbyt dużo czasu aby dojść do tego optymalnego (aby ciśnienie się podniosło maszyna czeka na bezdech). Ograniczenie ciśnienie z góry jest istotne, ponieważ algorytm nie monitoruje wszystkich parametrów pacjenta i starając się walczyć z bezdechem obturacyjnym może nasilić negatywne skutki terapii związane ze zbyt wysokim ciśnieniem.

Chociaż w praktyce niestety dość często zdarza się, że urządzenia automatyczne ustawione są w pełnym zakresie "4-20 cm H2O", to zdecydowanie polecam zawężenie tego zakresu w procesie tzw. miareczkowania. Producenci częściowo starają się niwelować wspomniane ryzyka wprowadzając funkcje takie jak np. Opti-Start, nie mniej terapia nawet najbardziej nowoczesnym aparatem powinna odbywać się pod kontrolą i za wskazaniami profesjonalisty.

Jednym z najczęstszych problemów wynikających z terapii CPAP jest dyskomfort związany z wydechem. To naturalne, że zwiększone ciśnienie w drogach oddechowych ułatwia nam wdech, ale w takim samym stopniu utrudnia nam wydech. Oczywiście czym ciśnienie wyższe tym problem poważniejszy. Stąd się wzięła funkcja ulgi oddechowej w naszych maszynach.

Ulga oddechowa to funkcja, która obniża ciśnienie generowane przez automat na czas wydechu, równocześnie zachowując ciśnienie przy wdechu. Funkcja ta w znaczący sposób podnosi komfort terapii ale niestety nie może być stosowana przez wszystkie osoby (uwaga na bezdechy centralne) i niestety może obniżać efektywność terapii.

W tym miejscu zmuszony jestem wprowadzić pojęcia EPAP oraz IPAP. Do tej pory mówiliśmy tylko o ciśnieniu, ponieważ była to wartość stała w trakcie cyklu oddychania. W momencie gdy zaczynamy zmieniać ciśnienie w fazie oddechu, pojawia nam się IPAP, czyli ciśnienie utrzymywane w drogach oddechowych w trakcie wdechu, oraz EPAP, będący analogicznie ciśnieniem w trakcie wydychania powietrza.

Z punktu widzenia terapii kluczowe jest dla nas ciśnienie wydechowe EPAP i to właśnie ono jest brane pod uwagę przy pracy algorytmu. EPAP zapobiega zapadnięciu się dróg oddechowych w czasie wydychania powietrza i zapobiega występowaniu bezdechów typu obturacyjnego. IPAP ma większy wpływ na takie zaburzenia oddychania jak chrapanie oraz spłycenia.

W urządzeniach automatycznych CPAP ustawiamy wyłącznie jedną wartość ciśnienia i w założeniu jest to jak wspomniałem wartość EPAP. Następnie może być ona obniżona poprzez ulgę oddechową ale nie należy tej funkcji mylić z możliwością ustawiania EPAP oraz IPAP. To jest możliwe dopiero w urządzeniach typu BiPAP (bilevel).

Z fizjologicznego punktu widzenia EPAP wpływa na utrzymanie rozszerzonych pęcherzyków płucnych, poprawia wskaźnik VQ (wentylacja/persfuzja), poprawia nasycenie krwi tlenem. Różnica pomiędzy IPAP a EPAP (PS) zwiększa objętość oddechową, ułatwia wydychanie CO2, poprawia wentylację i zmniejsza wysiłek oddechowy.

Urządzenia typu BiPAP powstały pierwotnie do leczenia tych najtrudniejszych przypadków bezdechu i przez to niesłusznie  przyjęło się uważać, że bliżej im już do wentylacji mechanicznej niż do domowej terapii CPAP.  Najbardziej powszechnie stosowane BiPAP'y są stałociśnienowe, czyli można na stałe ustalić EPAP i IPAP. Są jednak także odpowiedniki automatycznych CPAP'ów, które potrafią samodzielnie zmieniać ciśnienie jak np. *VAUTO.

BiPAP'y stosujemy wszędzie tam gdzie tradycyjna terapia CPAP zawodzi. Są to przypadki w których pacjent źle toleruje terapie, konieczne jest stosowanie wysokich ciśnień (do 25 dla BiPAP i do 20 dla CPAP), występują problemy z saturacją krwi. Wiemy już także, że możliwość rozróżnienia ciśnień dla wdechu i wydechu ułatwia oddychanie i tym samym znacząco zwiększa komfort terapii.

I tutaj mała uwaga. W Polsce wielu lekarzy uważa, że BiPAP to już bardzo "ciężka" forma terapii, zarezerwowana tylko dla trudnych przypadków. Słyszałem opinię o tym, że jest to rodzaj wentylacji mechanicznej dla osób obłożnie chorych. Powszechny wciąż jest mit o tym, że PiPAP "rozleniwia" układ oddechowy i może z czasem nasilić bezdechy centralne.

Zupełnie inne podejście jest za oceanem. Tam terapia BiPAP traktowana jest po prostu jako bardziej komfortowa i bardziej nowoczesna terapia bezdechu w stosunku do CPAP i zalecana dużo częściej (o ile tylko ubezpieczyciel pokryje wyższe koszty). Sam dzisiaj zdecydowanie opowiadam się za tym drugim podejściem: jeżeli mamy możliwość powinniśmy czerpać z tego co medycyna ma najlepsze! Już przy stosowaniu ciśnień rzędu 12-15 cm H2O komfort terapii urządzeniem typu VAUTO jest zauważalnie wyższy od tego co doświadczymy w automatycznym CPAP.

Jak ustawiamy ciśnienia w urządzeniu typu VAUTO? Definiowany jest również zakres ciśnień: maksymalny IPAP (wdech) i minimalny EPAP (wydech). Nie istnieje coś takiego jak ulga oddechowa- na jej miejsce mamy PS, który jest deltą (różnicą) pomiędzy EPAP i IPAP. Innymi słowy różnica pomiędzy wdechem i wydechem w takiej maszynie pozostaje constans ale obie mogą się zmienić w sposób automatyczny o tą samą wartość, gdy maszyna uzna, że potrzebne jest inne ciśnienie EPAP aby zagwarantować efektywność terapii.

Ustawienie PS na 3 cm H20 nie jest tym samym czym jest ulga wydechowa o tej samej wartości. Wynika to z tego, że ulga w CPAP obniża ciśnienie EPAP, a w VAUTO o te 3 cm EPAP podniesiemy. Ergo, przy takiej samej różnicy ciśnień pomiędzy EPAP i IPAP terapia BiPAP'em będzie skuteczniejsza.

W przypadku urządzenia typu VAUTO wartość PS ustawiamy w zakresie od 0-10. Jest to bardzo duży zakres w jakim możemy regulować różnicę ciśnień pomiędzy wdechem i wydechem. Większość osób uważa, że jest to wprost funkcja "komfortu". Prawda jest nieco bardziej skomplikowana ponieważ parametr ten wpływa także na skutki uboczne związane z większym IPAP oraz ma bezpośredni wpływ na saturację krwi. Dobre ustawienie tego parametru nie jest banalne ale wybitnie wpływa na komfort i skuteczność terapii.

Jak już jesteśmy przy ciśnieniach stosowanych w terapii warto napisać słów kilka o funkcji rampy. Rampa umożliwia powolny przyrost ciśnienia na starcie sesji lub w przypadku wybudzenia. Bardzo praktyczne rozwiązanie dla osób, które źle znoszą wysokie ciśnienia, bo daje im szansę zasnąć w bardziej komfortowych warunkach. Przestrzegam tylko aby nie ustawiać zbyt długich czasów działania rampy, bo wydłuża ona moment od którego terapia zaczyna być efektywna.

Ostatnim- i często niestety pomijanym- aspektem przy analizie działania urządzeń CPAP jest sposób radzenia sobie urządzenia z tzw. przeciekami. Przecieki jak wiemy są intencjonalne (pozbycie się CO2 z wydychanego powietrza) ale również mogą wynikać ze złego dopasowania/obluzowania maski. Poświęcę bez wątpienia tego zagadnieniu osobny artykuł ale póki co zwracam tylko uwagę, że nie wszystkie nasze urządzenia dobrze sobie radzą z tym problemem i to powoduje, że nawet najlepszy algorytm nie ma wtedy szans dobrze zadziałać. Urządzenie VAUTO od Resmed stosuje zaawansowany algorytm Vsync, który radzi sobie z tym problemem dużo efektywniej od klasycznych automatów.

Reasumując należy podkreślić, że sposób w jaki możemy wpływać na ustawienia parametrów oraz same algorytmy stosowane w urządzeniach typu PAP mają fundamentalne znaczenie zarówno dla efektywności jak i komfortu terapii. Nie powinniśmy się obawiać sięgać po bardziej zaawansowane urządzenia, o ile tylko nasz stan zdrowia nie wyklucza ich stosowania. Nie zostawiajmy ustawień przypadkowi, nie zdawajmy się tylko na automaty: w procesie ustawiania maszyny sięgajmy po pomoc profesjonalistów. Ustawienia aparatu warto też przynajmniej dwa razy w roku weryfikować u lekarza/ profesjonalisty.

W następnym artykule napiszę kilka zdań o tym jak można zweryfikować czy nasze nastawy ciśnienia są ustawione optymalnie i kiedy warto zwrócić się do fachowca o ich korektę.

*VAUTO to nazwa stosowana przez firmę RESMED dla automatycznego algorytmu typu bilevel w urządzeniu AirCurve 10 VAUTO. Wkrótce na blogu pojawi się recenzja tej maszyny.