Obturacyjny bezdech senny u kobiet

Przyjęło się uważać, że bezdech senny to typowo męski problem. Jak popatrzycie na materiały reklamowe firm sprzedających CPAP'y to w masce zazwyczaj śpi mężczyzna. Lekarze pierwszego kontaktu bardzo rzadko w ogóle podejmują diagnostykę kobiet w tym kierunku- 90% pacjentów badanych polisomnografem to mężczyźni.

A jak jest w rzeczywistości? Wiemy, że kobiece hormony faktycznie ograniczają ryzyko wystąpienia OBS, podobnie jak to ma miejsce z chorobami układu krążenia. Niestety ryzyko to wcale nie spada do zera i zdecydowanie rośnie w wieku pomenopauzalnym. W praktyce badania pokazują, że w populacji ogólnej 9% kobiet choruje na OBS o przebiegu łagodnym (AHI ≧5), a 6% średnim i ciężkim (AHI ≧15). W przypadku mężczyzn jest do odpowiednio 24 i 13%. W tych samych badaniach  można przeczytać, że problem dotyczy głównie starszych pań (50-60 lat) i mających problem z otyłością (31%).

OBS u kobiet napotyka na duże problemy z wczesną diagnozą. Okazuje się, że najbardziej charakterystyczne objawy raportowane u mężczyzn, takie jak chrapanie. senność dzienna czy zgłaszane bezdechy często nie występują u kobiet. Panie zgłaszają najczęściej bezsenność, zespół niespokojnych nóg, zmęczenie, depresje i bóle głowy oraz mięśni. Panie niechętnie przyznają się do chrapania i ogólnie mniej narzekają. Wykazują też wyższą tolerancje na senność, w związku z czym senność dzienna nie jest w ogóle podawana jako objaw powiązany z OBS.

Jak się okazuje sam bezdech senny też ma też inny przebieg niż u mężczyzn. Kobiety zazwyczaj mają niższe AHI i wcześniej zgłaszają objawy (mają mniejszą tolerancję na niedotlenienie). Bezdechy są krótsze, spłycenia oddechu są łagodniejsze. Panie dłużej zasypiają i łatwiej się wybudzają.

Pojawia się także większa skłonność do tzw. RERA, czyli wybudzeń spowodowanych wysiłkiem oddechowym. Ograniczenia przepływu czy zwiększenie wysiłku oddechowego, które u mężczyzn nie mają większego znaczenia i są diagnostycznie pomijane, u pań mogą powodować zakłócenia snu, prowadzić do bezsenności czy depresji. W związku z tym ograniczenia przepływu powinny być u nich traktowane na równi z OBS.

Z czego wynikają te wszystkie różnice? Wspomniałem juz o hormonach. Wpływają one na inne rozmieszczenie tkanki tłuszczowej, większą aktywność mięśni oddechowych i mniejszą tendencję do zapadania się dróg oddechowych (po części związane z mniejszą średnicą dróg oddechowych i szyi. W okresie pomenopauzalnym spada poziom progesteronu i szanse na OBS znacząco rosną. Pisałem też już także artykuł o tym, że zwiększone ryzyko wystąpienia bezdechu występuje w okresie ciąży.

Jakie to wszystko ma konsekwencje w kontekście terapii CPAP?

Rozwój urządzeń CPAP przez ostatnie 35 lat opierał się tak na prawdę na badaniach na populacji mężczyzn. Tworzone algorytmy siłą rzeczy opierały się więc na tym aby jak najlepiej radzić sobie z bezdechem typu męskiego, który jak już wiemy różni się w znaczący sposób od kobiecego. Tak na prawdę znam tylko jedno urządzenie na rynku, którego algorytm został zaprojektowany wyłącznie dla kobiet. I zapewniam was, że to nie jest tzw. "marketingowa ściema".

Przyjrzyjmy się bliżej czym się różni algorytm "damski" od "męskiego.

Pierwsza i chyba najbardziej znacząca różnica jest w sposobie reagowania na ograniczenia przepływu. W przypadku mężczyzn automat uśrednia FL index (wskaźnik ograniczenia przepływu) z 3 ostatnich oddechów. W wersji kobiecej automat reaguje niezwłocznie, już po pierwszym oddechu ale równocześnie odpowiedź w postaci podniesienia ciśnienia jest mniejsza.

Różnica występuje także na poziomie ciśnienia bazowego. Aparat reguluje to ciśnienie w momencie jak wykryje co najmniej 2 bezdechy obturacyjne albo spłycenia oddechu w ciągu minuty. Podniesione ciśnienie staje się ciśnieniem bazowym do końca danej sesji terapeutycznej. W przypadku kobiet maksymalne ciśnienie bazowe wynosi 10 cm H20. Uznaje się, że ciśnienie maksymalne dla kobiet powinno wynosić 12 cm H20 +0,5xEPR(ustawiona ulga oddechowa).

Kolejna znacząca różnica to raportowanie zdarzeń RERA (wybudzenia spowodowane ograniczeniem przepływu). Aby takie zdarzenie zostało wykryte potrzebne jest nie jeden ale dwa oddechy z ograniczeniem przepływu i skokowa zmiana parametrów wentylacji. Ogranicza to ilość fałszywych zdarzeń.

Ostatnią różnicą jest tzw. AutoRamp'a czyli innymi słowy wykrycie przez automat zaśnięcia. Dla kobiet maksymalny czas dojścia do pełnego ciśnienia to 30 minut. Wcześniej zaśnięcie zostanie wykryte jeżeli aparat wykryje 3 minuty stabilnego, spokojnego oddechu, trzy bezdechy lub 5 epizodów chrapania.

Reasumując: różnice kobiecego algorytmu są spore i obejmują:
- szybsza ale mniejsza/delikatniejsza odpowiedź na ograniczenia przepływu
- mniej czułe raportowanie RERA
- zmniejszenie ciśnienia bazowego i ciśnienia maksymalnego
- bardziej czułe wykrywanie faktu zaśnięcia
Generalnie producenci deklarują, że głównym celem jest osiągnięcie porównywalnej skuteczności przy równoczesnej minimalizacji stosowanych ciśnień oraz szybsze i delikatniejsze reakcje na zdarzenia.

Czy mężczyzna może stosować kobiecy algorytm?

W większości przypadków się to niestety nie sprawdzi. Testowałem ten algorytm na sobie i szybko musiałem z niego zrezygnować. Nie był u mnie skuteczny. Ale jestem sobie w stanie wyobrazić bardzo indywidualny przypadek w którym mężczyzna będzie miał bezdech "typu kobiecego" w którym mógłby to być dobry pomysł. Warto takie eksperymenty jednak zawsze realizować za zgodą i pod kontrolą lekarza.

Jedyny znany mi aparat z wbudowanym kobiecym algorytmem to Resmed AirSense 10 AutoSet for Her. Już nazwa zdradza, że jest to modyfikacja jego "męskiej" wersji polegająca na tym, że dodano w ustawieniach dodatkowy algorytm (aparat mogą używać także mężczyźni). Dodatkową różnicą jest tylko bardziej "damski" wygląd, który pewnie nie jednemu mężczyźnie wpadnie w oko, bo jest po prostu ładny. Sam lubię jasne urządzenie, bo łatwiej je w znaleźć w ciemności na szafce nocnej. Spodziewam się, że w niedługim czasie pojawi się więcej tego typu urządzeń na rynku ale w tek kategorii warto postawić na Resmed, bo bez wątpienia mają w kwestii leczenia kobiecego OBS największe doświadczenie na rynku.